转移性胃癌

转移性胃癌（Metastatic Gastric Cancer）是指起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤已发生远处器官（如肝、肺、骨）或远处淋巴结、腹膜的播散。由于胃癌早期症状具有隐匿性，约半数患者在初确诊时已处于晚期或转移性阶段。转移性胃癌的病理类型以腺癌为主，且表现出高度的异质性。目前的诊疗范式已从单纯的姑息性化疗演变为基于生物标志物（如HER2、PD-L1、CLDN18.2）的个体化精准治疗，旨在通过靶向治疗与免疫治疗的联合应用，改善患者的生存质量并延长生存期。

转移性胃癌

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胃癌远处转移病理图示

ICD-10代码：C16.9

EntrezID(ERBB2)	2064
HGNCID(ERBB2)	3430
UniProt(HER2)	P04626
常见转移部位	肝、腹膜、肺
中位生存期	12-18个月
主要标志物	HER2/PD-L1/MSI

发病机制：浸润、种植与血行播散

胃癌的远处转移是一个受多基因调控的复杂生物学过程，主要涉及以下路径：

• 上皮-间质转化（EMT）：肿瘤细胞通过下调E-钙粘蛋白（E-cadherin）表达，获得更强的迁移和侵袭能力，从而脱离原发病灶进入循环系统。
• 腹膜种植：胃癌细胞穿透胃壁浆膜层后，脱落在腹膜腔内，形成种植转移灶。这是转移性胃癌最具特征性且治疗难度最大的转移方式之一。
• 血管生成信号轴：通过高表达血管内皮生长因子（VEGF），肿瘤建立独立的血液供应系统，为其发生血行转移至肝脏或肺部创造条件。
• 免疫微环境重塑：转移性病灶通常伴有髓源性抑制细胞（MDSC）的聚集和PD-L1的表达，导致肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）功能耗竭，逃避免疫监视。

临床治疗证据矩阵

治疗领域	代表性药物/方案	关键客观数据
HER2靶向	曲妥珠单抗 / 德曲妥珠单抗	ToGA研究证实联合化疗可将OS延长至13.8个月。
PD-1免疫	纳武利尤单抗 / 帕博利珠单抗	CheckMate-649研究确立了免疫联合化疗作为一线标准。
新靶点开发	佐妥昔单抗 / 维迪西妥单抗	针对CLDN18.2或HER2低表达的人群实现了突破性获益。

诊疗策略：多学科综合管理

转移性胃癌的治疗强调“生物标志物驱动”的全病程管理模式：

• 基因分型优先：初诊患者应常规进行HER2、MMR/MSI及PD-L1检测。对于CLDN18.2高表达者，建议加入新型单抗治疗。
• 姑息性化疗：常用的双药方案包括氟尿嘧啶类联合铂类药物。对于体能状态较好的患者，可考虑三药联合。
• 局部转化评估：部分肝转移或孤立性腹膜转移患者在系统治疗缓解后，可经MDT评估是否行减瘤手术或放射治疗。
• 营养与阵痛支持：针对胃流出道梗阻或癌性疼痛，应及早介入姑息医学团队，提升患者生命尊严。

关键相关概念

• HER2：胃癌最重要的治疗靶标之一，约15%-20%的患者表现为阳性。
• Claudin 18.2：胃腺癌中的新型靶标，是目前ADC和双抗研发的热点。
• MSI-H：高度微卫星不稳定，该亚群患者对PD-1抑制剂极其敏感。
• 腹膜种植：胃癌晚期最常见的恶化形式，常伴有腹水产生。

       学术参考文献与权威点评
       

[1] Bang YJ, et al. (2010). Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA). The Lancet.[Academic Review]
[权威点评]：开启了胃癌靶向治疗时代的基石性研究。

[2] Janjigian YY, et al. (2021). First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649). The Lancet.
[临床价值]：确立了免疫治疗在胃癌一线治疗中的核心统治地位。

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