转移性肾癌
转移性肾癌（Metastatic Renal Cell Carcinoma，简称mRCC）是指原发于肾实质的恶性肿瘤已扩散至远端器官（如肺、骨、肝、脑或远端淋巴结），在AJCC分期中属于IV期。在2026年的临床实践中，mRCC的管理已由传统的单药靶向治疗全面跨入以免疫检查点抑制剂（ICI）为核心的联合治疗时代。其分子基础主要涉及VHL基因失活介导的血管生成通路异常激活，以及免疫微环境的重塑。通过IMDC风险评分系统进行精准分层，mRCC患者现可获得显著延长的总生存期（OS），部分患者甚至可达到临床深度缓解。
分子机制：代谢缺陷与血管生成的共谋
mRCC特别是透明细胞肾癌（ccRCC）的发病机制具有极强的特征性：
- VHL通路失控： 超过90%的ccRCC存在VHL基因的缺失或突变。导致HIF-1α和HIF-2α无法被降解并持续积累，驱动VEGF、PDGF等促血管生成因子的大量分泌，形成典型的“血运丰富”表型。
- 免疫逃逸机制： 肿瘤细胞通过高表达PD-L1及招募Treg细胞，在转移部位构建免疫抑制屏障，使效应T细胞发生耗竭。
- 染色质重塑异常： PBRM1、BAP1及SETD2等基因的突变调节染色质的可及性，直接影响肿瘤的侵袭力及对免疫治疗的敏感性。
- 代谢重构： 表现为明显的“华氏效应”（Warburg effect），通过糖酵解增强维持在缺氧转移环境中的生存。
2026年核心临床研究矩阵
| 临床研究 | 联合方案 | 2026年临床地位 |
|---|---|---|
| CLEAR研究 | 仑伐替尼 + 帕博利珠单抗 | 展现极高ORR(71%)，全人群一线优选。 |
| CheckMate 9ER | 卡博替尼 + 纳武利尤单抗 | 显著改善PFS，安全性耐受性良好，适合生活质量诉求高者。 |
| CheckMate 214 | 纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗 | IMDC中/高危患者双免疫基石，具有卓越的长效“拖尾效应”。 |
诊疗策略：基于风险分层的动态精准模式
在2026年，mRCC的临床决策完全由IMDC风险分层驱动：
- 一线方案选择： 低危（Favorable risk）患者推荐使用IO+TKI（如阿昔替尼+帕博利珠单抗）；中/高危（Intermediate/Poor risk）患者首选双免疫联合或IO+TKI以快速缩减瘤负荷。
- HIF-2α靶向介入： 针对VHL相关的mRCC及后线耐药患者，新型抑制剂贝舒地凡（Belzutifan）展现了突破性价值，有效阻断下游血管生成级联。
- 减瘤性肾切除术（CN）： 仅推荐用于临床筛选后、瘤负荷主要集中于原发灶且一般状态极佳的特定亚组。
- 动态监测： 建议通过液体活检监测ctDNA及乳酸脱氢酶（LDH）水平，以评估对免疫联合治疗的早期反应，及时调整阶梯方案。
关键相关概念
学术参考文献与权威点评
[1] Motzer RJ, et al. (2021/2026 update). Lenvatinib plus Pembrolizumab or Everolimus for Advanced Renal Cell Carcinoma (CLEAR trial). The New England Journal of Medicine.[Academic Review]
[权威点评]：该研究确立了IO+TKI方案作为mRCC一线治疗中位PFS的新标杆。
[2] Choueiri TK, et al. (2024). Belzutifan versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma (LITESPARK-005). The New England Journal of Medicine.
[核心价值]：证实了HIF-2α抑制剂在经治mRCC患者中的优越疗效，开辟了代谢靶向新维度。