看门人突变
看门人突变（Gatekeeper Mutation）是肿瘤靶向治疗中一类关键的获得性耐药（Acquired Resistance）机制。该突变发生在蛋白激酶（Protein Kinase）的 ATP 结合口袋（ATP-binding Pocket）入口处，该位置的氨基酸残基被称为“看门人残基”，负责调节小分子抑制剂进入激酶内部疏水口袋的通达性。典型的 看门人突变（如 EGFR T790M、ALK L1196M）通过引入体积更大的氨基酸侧链产生 空间位阻（Steric Hindrance），或改变对 ATP 的亲和力，使第一代及部分第二代 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）失效。
分子机制：激酶入口的“物理封锁”
看门人突变 通过改变 激酶 的 三维结构 和 热力学 特性来实现耐药：
- 侧链体积增加： 大多数 看门人突变 涉及从较小的氨基酸（如 苏氨酸 Threonine）向较大的氨基酸（如 甲硫氨酸 Methionine 或 异亮氨酸 Isoleucine）转化。体积增大的侧链直接阻挡了传统 TKI 药物分子的 疏水基团 进入结合口袋深处。
- ATP 亲和力重塑： 某些突变（如 EGFR T790M）显著增强了激酶对内源性 ATP 的结合亲和力。在竞争性结合过程中，药物分子更难替代 ATP，导致抑制作用（Inhibition）大幅减弱。
- 构象锚定改变： 突变可能破坏原有的 氢键 相互作用网络，使药物分子在激酶活性位点的结合不再稳定。
临床图谱：常见看门人突变及药物影响
| 驱动基因 | 看门人位点 | 耐药药物 (一/二代) | 敏感药物 (后续迭代) |
|---|---|---|---|
| EGFR | T790M | 吉非替尼, 厄洛替尼 | 奥希替尼 (Osimertinib) |
| ALK | L1196M | 克唑替尼 (Crizotinib) | 阿来替尼, 劳拉替尼 |
| BCR-ABL | T315I | 伊马替尼, 尼洛替尼 | 普纳替尼, 奥雷巴替尼 |
| ROS1 | L2026M | 克唑替尼 | 洛普替尼, 他雷替尼 |
治疗策略：耐药后的精准更迭
- 分子检测追踪： 在 靶向治疗 出现 疾病进展（PD）时，应第一时间进行 组织活检 或 液体活检（Liquid Biopsy），通过 二代测序（NGS）确认是否存在 看门人突变。
- 结构导向设计： 下一代 TKI（如 奥希替尼）在设计时通过引入 共价结合 或 大环结构 避开看门人残基的位阻，实现对突变蛋白的高效抑制。
- 变异组合应对： 注意 看门人突变 与 溶剂前沿突变（Solvent Front Mutation）共同出现的 复合突变（Compound Mutation）情况，此时可能需要应用 第四代 TKI。
关键相关概念
学术参考文献与权威点评
[1] Kobayashi S, et al. (2005). EGFR mutation and resistance of non-small-cell lung cancer to gefitinib. The New England Journal of Medicine (NEJM).
[学术点评]：里程碑式发现。该研究首次将 T790M 鉴定为临床 TKI 获得性耐药的核心原因，揭示了 看门人突变 的深远意义。
[2] Gainor JF, et al. (2016). Molecular Mechanisms of Resistance to Second-Generation ALK Inhibitors. Cancer Discovery.
[学术点评]：该综述系统分析了 ALK 激酶中的 L1196M 及其他耐药谱系，确立了基于突变谱系选择后续治疗的范式。