结直肠腺癌
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结直肠腺癌（Colorectal Adenocarcinoma）是源自结直肠黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，占所有结直肠癌（CRC）的 95% 以上。其发病过程通常遵循经典的“腺瘤-腺癌序列”，涉及 APC、KRAS 和 TP53 等基因的逐级突变。根据分子特征，结直肠腺癌可分为 染色体不稳定（CIN）和 微卫星不稳定（MSI）两大类。在 2026 年的临床实践中，该病的治疗已进入高度个体化阶段，治疗方案的选择严格依赖于 RAS/BRAF 基因检测、MMR 状态 以及 HER2 表达水平。
分子机制：多阶段演变路径
结直肠腺癌的发生是一个漫长的遗传物质累积过程，主要存在三条互补的分子路径：
- CIN 路径（染色体不稳定）： 约 80%-85% 的散发性腺癌源于此。最初由于 APC 基因失活引发 Wnt 通路 异常激活，形成腺瘤；随后通过 KRAS 突变促进增殖，最终因 TP53 缺失引发恶性转化。
- MSI 路径（微卫星不稳定）： 约 15% 的患者表现为 dMMR（错配修复缺陷）。这类肿瘤突变负荷高，常位于右半结肠，对 免疫治疗 极度敏感。
- CIMP 路径（CpG 岛甲基化表型）： 通过表观遗传学修饰导致抑癌基因沉默，常伴随 BRAF V600E 突变，多见于锯齿状腺瘤路径。
临床矩阵：共识分子分型 (CMS)
| 亚型 | 主要特征 | 分子生物学指标 | 临床预后/建议 |
|---|---|---|---|
| CMS1 (免疫型) | 高突变、免疫浸润。 | MSI-H, BRAF 突变 | 首选免疫治疗；复发后预后较差。 |
| CMS2 (经典型) | Wnt/Myc 通路高度活化。 | CIN+, 上皮分化 | 生存率较高；对常规化疗敏感。 |
| CMS3 (代谢型) | 代谢重构明显。 | KRAS 突变高发 | 对 EGFR 单抗耐药。 |
| CMS4 (间质型) | TGF-β 激活、高基质浸润。 | 上皮间质转化 (EMT) | 预后最差；易发生远处转移。 |
治疗策略：基于分层管理的全程干预
- 手术与 MRD 监测： 早期（I-III 期）以根治性手术为主。术后通过 液体活检（ctDNA）监测 微小残留病灶（MRD），以决定辅助化疗的强度与时长。
- 靶向方案决策：
- 若为 RAS/BRAF 野生型：联合 西妥昔单抗（爱必妥）可显著获益。
- 若存在 RAS 突变：禁用 EGFR 单抗，改用 贝伐珠单抗（安维汀）联合化疗。
- 若存在 BRAF V600E：推荐“双靶”或“三靶”方案（如 康奈非尼 + 西妥昔单抗）。
- 免疫治疗突破： 对于 MSI-H 或 dMMR 患者，帕博利珠单抗（可瑞达）已成为一线治疗的标准，在晚期及新辅助治疗中均展现出惊人的 pCR 率。
关键相关概念
左右半结肠差异：右半结肠癌 MSI-H 多发，预后相对较差；左半结肠癌对 EGFR 单抗更敏感。
Lynch 综合征：由于胚系 MMR 突变导致的遗传性结直肠腺癌，需进行家族筛查。
FOLFOX/FOLFIRI：结直肠癌化疗的基石方案。
TMB：肿瘤突变负荷，dMMR 肿瘤通常表现为高 TMB。
学术参考文献与权威点评
[1] Vogelstein B, et al. (1988). Genetic alterations during colorectal-tumor development. The New England Journal of Medicine.
[基础点评]：经典的“Vogelstein 模型”奠定了我们对结直肠癌分子演化逻辑的理解。
[2] Guinney J, et al. (2015/2026 更新). The consensus molecular subtypes of colorectal cancer. Nature Medicine.
[学术点评]：[Academic Review] 该共识分型将结直肠癌从单一疾病转变为四个具有不同临床预后和生物学特性的分子亚群。