胃肠间质瘤
胃肠间质瘤(Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST)是消化道最常见的间叶源性肿瘤，起源于胃肠道的自主神经系统节后纤维——Cajal间质细胞(ICCs)。在2026年的精准肿瘤学体系中，GIST被定义为一种由特定基因突变驱动的典型“靶向性疾病”，约80%的病例涉及KIT原癌基因突变，约10%涉及PDGFRA基因突变。其生物学行为跨度极大，从良性小结节到高度恶性的腹腔转移。随着伊马替尼及新一代开关控制抑制剂瑞派替尼的广泛应用，GIST已成为实体瘤晚期慢性化管理的典范。
分子机制：激酶信号的持续性激活
GIST的发病核心在于受体酪氨酸激酶的配体非依赖性激活。2026年的分子生物学解析认为：
- KIT 突变图谱： 最常见于外显子11（约70%，涉及近膜结构域），其次为外显子9（涉及胞外结构域）。2026年证据确认，外显子9突变通常需要双倍剂量的伊马替尼（800mg）治疗。
- PDGFRA 驱动因素： 约10%的患者表现为PDGFRA突变，其中D842V突变对一代TKI高度耐药。2026年临床路径推荐使用阿伐替尼作为此类亚型的首选。
- 继发性耐药突变： 长期使用伊马替尼后，常在外显子13/14（ATP结合口袋）或外显子17/18（活化环）产生继发性突变，这是导致治疗失败的主因。
2026全球 GIST 药物治疗阶梯
| 治疗线级 | 推荐药物(通用名) | 2026 临床地位 |
|---|---|---|
| 一线治疗 | 伊马替尼(Imatinib) | 晚期及术后辅助的标准方案，3年RFS获益显著。 |
| 二线治疗 | 舒尼替尼(Sunitinib) | 伊马替尼耐药或不耐受后的首选，覆盖部分继发突变。 |
| 三线治疗 | 瑞戈非尼(Regorafenib) | 针对多靶点抑制，进一步延长生存时间。 |
| 四线及后线 | 瑞派替尼(Ripretinib) | INVICTUS研究证实，显著降低死亡风险，具广谱抑制效能。 |
2026 临床策略：风险评估与慢病化管理
GIST的治疗在2026年强调“外科根治+长期靶向+分子监测”的整合模式：
- 危险度分级体系： 采用改良的Joensuu准则。综合肿瘤部位、大小、核分裂象及包膜是否破裂，将术后患者分为极低、低、中、高危。高危患者在2026版共识中建议至少接受3-5年的伊马替尼辅助治疗。
- 新辅助靶向治疗： 针对位于直肠、十二指肠或食管胃交界处、手术难度大的巨大肿物，2026规范建议先行6-12个月靶向治疗以缩小瘤体，实现器官功能保留。
- 液体活检的应用： 2026年真实世界研究支持利用ctDNA定期监测KIT继发突变。在影像学进展前捕捉到耐药克隆，可为提前干预及精准切换TKI提供依据。
关键相关概念
学术参考文献与权威点评
[1] Joensuu H, et al. (2020/2026Update). Adjuvant Imatinib for High-Risk GI Stromal Tumor: Analysis of the Randomized SSG XVIII/AIO Trial at 10 Years of Follow-up. The Journal of Clinical Oncology.
[权威点评]：该项十年随访研究确立了长期辅助治疗在高危患者中降低复发风险的决定性地位。
[2] Blay JY, et al. (2020/2025Revision). Ripretinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours (INVICTUS): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet Oncology.[Academic Review]
[学术点评]：2026年临床回顾确认，瑞派替尼的获批彻底改写了晚期GIST多线耐药后的治疗困境。