弥漫大B细胞淋巴瘤
弥漫大B细胞淋巴瘤（Diffuse Large B-Cell Lymphoma, DLBCL）是成人中最常见的非霍奇金淋巴瘤（NHL），约占全球新发 NHL 病例的 30%-40%。它是一种起源于成熟 B 细胞的高度侵袭性恶性肿瘤，病理特征为弥漫性生长的异常大 B 细胞，完全破坏淋巴结结构。DLBCL 具有显著的遗传异质性，根据细胞起源（COO）可分为生发中心 B 细胞样（GCB）和活化 B 细胞样（ABC/Non-GCB）两大类。虽然 60% 以上的患者可通过标准一线治疗治愈，但仍有部分高危或 双打击淋巴瘤 患者面临耐药。2026 年的诊疗共识强调了分子分型指导下的个体化治疗及新型免疫疗法的早期干预。
分子机制：信号通路失控与双打击效应
DLBCL 的发病机制涉及多个信号通路的异常激活及凋亡机制的逃逸。
- BCR 信号与 NF-κB 激活：
在 ABC 型 DLBCL 中，B 细胞受体（BCR）通路通过 MYD88 或 CD79B 突变发生组成性激活。这导致了 NF-κB 通路的持续开启，促进细胞无限增殖并抑制凋亡。 - 双打击 (Double-Hit) 机制：
约 10% 的患者同时存在 MYC 和 BCL2（或 BCL6）的基因重排。这种“双打击”效应通过 MYC 驱动的过度增殖与 BCL2 驱动的死亡抗性协同作用，导致极高的侵袭性和化疗耐药。 - 表观遗传修饰：
EZH2 或 CREBBP 的功能丧失性突变在 GCB 型 中常见，这些改变重塑了染色质景观，锁定了细胞在生发中心的未成熟状态。
临床图谱：COO 分型与预后层级
| 分型名称 | 特征性蛋白/突变 | 临床预后 | 治疗倾向 |
|---|---|---|---|
| GCB 型 | CD10+, BCL6+, MUM1- | 较好，对化疗相对敏感 | R-CHOP 仍为基石 |
| ABC 型 | CD10-, MUM1+, MYD88mut | 较差，易发生中枢侵犯 | 加用 BTK 抑制剂 (如泽布替尼) |
| PMBL (原发纵隔大B) |
CD30+, MAL+, JAK2amp | 良好，但肿块通常巨大 | DA-EPOCH-R 或联合 PD-1 |
治疗策略：从 R-CHOP 到 2026 精准免疫
- 一线新标准 (Pola-R-CHP)：
基于 POLARIX 研究，对于 IPI 评分 ≥2 的中高危患者，使用 ADC 药物维泊妥珠单抗取代长春新碱。2026 年共识认为该方案在降低复发风险方面具有统计学显著优势。 - 复发/难治性的 CAR-T 干预：
基于 ZUMA-7 和 TRANSFORM 研究，对于一线化疗后 12 个月内进展的患者，CAR-T 细胞疗法（如 Axicabtagene ciloleucel）已取代二次化疗+自体移植，成为新的二线标准治疗。 - 双特异性抗体 (BiTE)：
格菲妥单抗 (Glofitamab) 等 CD20/CD3 双抗为不适合移植或 CAR-T 失败的患者提供了有效的“即用型”方案。
关键相关概念
CD20 • R-CHOP • Pola-R-CHP • CAR-T 疗法 • 双打击淋巴瘤 • Richter 转化 • IPI 评分
学术参考文献与权威点评 [Academic Review]
[1] Coiffier B, et al. (2002). CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. NEJM. 2002;346(4):235-242.
[点评]：历史性里程碑，开启了 CD20 单抗联合化疗的免疫治疗时代。
[2] Tilly H, et al. (2022/2026 Update). Polatuzumab Vedotin in Previously Untreated Diffuse Large B-Cell Lymphoma (POLARIX). NEJM.
[点评]：2020 年代最重要的进展，20 多年来首个成功挑战 R-CHOP 方案的一线研究。
[3] Neelapu SS, et al. (2022). Axicabtagene Ciloleucel as Second-Line Therapy for Large B-Cell Lymphoma (ZUMA-7). NEJM.
[点评]：确立了细胞疗法在二线治疗中的领先地位，显著优于传统标准挽救性治疗。