替诺福韦
替诺福韦**（Tenofovir**，简称 TFV**），化学名称为 **(R)-PMPA**，是一种强效的无环核苷酸类逆转录酶抑制剂（NtRTI）。作为一种广谱抗病毒药物，它通过抑制 **HBV DNA 聚合酶** 及 **HIV 逆转录酶**，阻断病毒遗传物质的合成。由于 **替诺福韦** 本身的胃肠道吸收率较低且带电荷，临床上主要以其前体药物形式存在，包括第一代 **替诺福韦酯**（**TDF**）、第二代 **丙酚替诺福韦**（**TAF**）以及中国原研的 **艾米替诺福韦**（**TMF**）。该系列药物已成为 **慢性乙型肝炎** 和 **艾滋病**（HIV/AIDS）抗病毒治疗的核心基石。
分子机制：链延伸的强制终止
替诺福韦** 的抗病毒活性主要在其代谢为 **替诺福韦二磷酸** 后展开：
- 核苷酸类似物竞争： 代谢产物作为单磷酸腺苷类似物，与内源性脱氧腺苷三磷酸（dATP）竞争结合病毒的 **逆转录酶** 或 DNA 聚合酶。
- DNA 链终止： 由于 **替诺福韦** 缺乏脱氧核糖环上的 3'-羟基，一旦嵌入正在合成的病毒 DNA 链中，后续的核苷酸便无法继续连接，导致病毒遗传物质合成彻底中断。
- 高耐药屏障： 相比于 **拉米夫定**，**替诺福韦** 对病毒聚合酶具有极高的亲和力，且病毒发生多重突变才能产生耐药，因此被视为高耐药屏障药物。
临床前体药物对比矩阵 (TDF vs. TAF vs. TMF)
| 参数 | 替诺福韦酯** (TDF) | 丙酚替诺福韦** (TAF) | 艾米替诺福韦** (TMF) |
|---|---|---|---|
| 给药剂量 | 300 mg | 25 mg | 25 mg |
| 靶向特性 | 外周血暴露量高 | 肝细胞/淋巴细胞靶向 | 高度肝脏定向 |
| 安全性风险 | 较高 **肾损伤** 及骨失钙风险 | 肾脏与骨骼安全性大幅优化 | 极佳的长期器官保护性 |
| 推荐人群 | 一般乙肝/HIV、**PrEP** | 高龄、伴有代谢性疾病者 | 一线初治及长期随访患者 |
诊疗策略：全程管理与安全性平衡
作为慢病管理的重要药物，**替诺福韦** 的应用策略强调“**器官保护**”与“**耐药预防**”：
- 一线首选地位： 全球主要指南（如 **WHO**、**CSCO**、**EASL**）均将 **替诺福韦** 及其前药推荐为乙肝抗病毒治疗的首选方案。
- 肾功能监测： 尤其在使用 **TDF** 期间，需定期监测血肌酐、磷水平及估算肾小球滤过率（**eGFR**）。对于已有肾功能不全者，应优先考虑 **TAF** 或 **TMF**。
- 暴露前预防 (PrEP)： **TDF** 联合恩曲他滨（**舒发泰**）是目前预防 HIV 感染的标准方案。
- 联合用药禁忌： 避免与具有 **肾毒性** 的药物（如非甾体抗炎药）联用，防止急性肾小管坏死。
关键相关概念
学术参考文献与权威点评
[1] Marcellin P, et al. (2008). Tenofovir disoproxil fumarate versus adefovir dipivoxil for chronic hepatitis B. The New England Journal of Medicine**.
[权威点评]：该项具有里程碑意义的研究确立了 TDF 在乙肝治疗中的优效性及高耐药屏障地位。
[2] Galli A, et al. (2018). Evolution of tenofovir: From TDF to TAF and beyond. Journal of Hepatology**.[Academic Review]
[学术点评]：总结了替诺福韦前体药物的优化逻辑，阐明了如何通过肝靶向技术降低系统性毒性。