滤泡性淋巴瘤
滤泡性淋巴瘤（Follicular Lymphoma, FL）是起源于生发中心 B 细胞的一种非霍奇金淋巴瘤（NHL），约占所有 NHL 的 20%-30%，是第二常见的淋巴瘤亚型。其生物学特征是绝大多数患者（~85%）携带特征性的染色体易位 $t(14;18)(q32;q21)$，导致 BCL2 原癌基因的组成性过表达，从而赋予肿瘤细胞极强的抗凋亡能力。FL 临床表现通常呈惰性过程，具有反复缓解与复发的特征，且有 2%-3% 的年转化率转变为侵袭性更强的弥漫大B细胞淋巴瘤。2026 年 NCCN 与 CSCO 指南强调，治疗决策应基于肿瘤负荷、分级及分层预后评分（如 FLIPI）。
分子机制：BCL2 锁定下的“凋亡逃逸”
FL 的发病起始于 B 细胞在骨髓发育过程中的一次 V(D)J 重组错误。
- $t(14;18)$ 易位与 BCL2 活化：
易位使 18 号染色体上的 BCL2 基因置于 14 号染色体上的免疫球蛋白重链（IgH）增强子控制之下。这导致 BCL2 蛋白在生发中心 B 细胞（正常情况下应在筛选过程中发生凋亡）中高度表达，从而阻止了受损克隆的程序性死亡。 - 表观遗传学二次打击：
约 90% 的 FL 患者伴有 KMT2D（组蛋白甲基转移酶）的突变。此外，EZH2 的功能获得性突变通过抑制生发中心退出信号，将 B 细胞锁死在增殖活跃的滤泡中心状态。 - 免疫微环境依赖：
FL 细胞并非独立生存，它们高度依赖淋巴结微环境中的 滤泡辅助 T 细胞（Tfh）和滤泡树突状细胞（FDC）提供的生存因子（如 IL-4, CD40L）。
临床图谱：分级与病理特征
| 病理分级 | 中心细胞与中心母细胞比例 | 临床特性 |
|---|---|---|
| 1 - 2 级 (Indolent) | 每高倍视野中心母细胞 ≤ 15 个 | 典型惰性病程，对化疗敏感但难以根治，易复发。 |
| 3A 级 | 每高倍视野中心母细胞 > 15 个，可见中心细胞 | 目前仍按惰性淋巴瘤原则治疗，但侵袭潜力高于 1-2 级。 |
| 3B 级 (Aggressive) | 滤泡内完全由中心母细胞构成 | 临床表现和治疗原则同弥漫大B细胞淋巴瘤。 |
治疗策略：从控制症状到追求微小残留病阴性
- 观察等待 (Watch & Wait)： 对于无症状（符合 GELF 标准以外）的低肿瘤负荷患者，2026 年共识仍推荐首选随访，以避免过早化疗带来的毒性。
- 一线免疫化疗：
奥比妥珠单抗 (Obinutuzumab) 联合化疗（如 G-CHOP 或 G-Bendamustine）在 GALLIUM 研究 中证明了比单用利妥昔单抗更优的 PFS。 - 复发/难治性的突破：
双特异性抗体： Mosunetuzumab 和 Epcoritamab 为三线患者提供了“即用型”高效选择。
CAR-T 疗法： Axicabtagene ciloleucel 已获批用于复发 FL，在耐药患者中实现了极高的 CR 率。 - POD24 风险预警： 24 个月内早期复发的患者（POD24）预后极差，建议此类患者尽早考虑造血干细胞移植或新型免疫治疗。
学术参考文献与权威点评 [Academic Review]
[1] Freedman A. (2018/2025 Rev). Follicular lymphoma: 2024 update on diagnosis, risk-stratification, and management. American Journal of Hematology.
[点评]：详尽叙述了 FL 风险分层的演进，特别是 m7-FLIPI 模型在整合遗传学指标中的作用。
[2] Marcus R, et al. (2017/2024 Update). Obinutuzumab for the First-Line Treatment of Follicular Lymphoma (GALLIUM). The New England Journal of Medicine.
[点评]：确立了奥比妥珠单抗作为一线高肿瘤负荷 FL 强化治疗的标准。
[3] Casulo C, et al. (2015/2026). Early Relapse of Follicular Lymphoma After Rituximab Plus Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, and Prednisone Defines Patients at High Risk for Death. Journal of Clinical Oncology.
[点评]：定义了 POD24 这一核心临床预后指标，为临床决策提供了分水岭。