维奈克拉
维奈克拉（Venetoclax，商品名：万珂莎/Venclexta）是一种首创（First-in-class）、高选择性的口服 BCL-2 抑制剂，属于 BH3 模拟物（BH3-mimetics）。在多种血液肿瘤中，BCL-2 抗凋亡蛋白过度表达，使肿瘤细胞能够逃避受损后的程序性死亡。维奈克拉通过精准结合 BCL-2 蛋白，释放被其束缚的促凋亡蛋白，从而直接诱导线粒体外膜渗透（MOMP）和细胞凋亡。目前，它已成为慢性淋巴细胞白血病（CLL）和 AML（急性髓系白血病）治疗的基石药物，特别是其与 去甲基化药物 的联合方案，为不耐受强化化疗的患者提供了突破性的生存获益。
分子机制：修复“死亡开关”
肿瘤细胞的生存往往依赖于促凋亡信号与抗凋亡信号之间的脆弱平衡，维奈克拉通过以下路径打破这种平衡：
- 内源性凋亡路径： 细胞在受损时会产生 BH3-only 蛋白（如 BIM, PUMA）。正常情况下，这些蛋白会被抗凋亡蛋白 BCL-2 封锁。维奈克拉模拟 BH3-only 蛋白，占据 BCL-2 的疏水槽。
- 释放效应因子： 被维奈克拉排挤出的 BIM/PUMA 随后激活促凋亡蛋白 BAX 和 BAK。
- 线粒体穿孔： 活化的 BAX/BAK 在线粒体外膜上形成孔道，释放细胞色素 C。
- 蛋白酶级联： 细胞色素 C 启动下游 Caspase 级联反应，最终导致细胞骨架崩解和 DNA 碎片化，实现“自杀”。
治疗手段对比：维奈克拉 vs. 传统强化化疗
| 特征项目 | 传统强化化疗 (如 7+3) | 维奈克拉 + HMA 方案 |
|---|---|---|
| 作用机制 | 干扰 DNA 复制，杀伤分裂细胞。 | 精准抑制 BCL-2，重启凋亡。 |
| 针对细胞群 | 主要针对快速增殖的原始细胞。 | 有效清除处于休眠期的 白血病干细胞。 |
| 临床毒性 | 严重骨髓抑制、脏器损伤、脱发。 | 耐受性较好，需关注肿瘤溶解综合征。 |
| 适用人群 | 年轻、体能状态良好的患者。 | 广泛适用于老年或不耐受化疗者。 |
临床应用与 LSC 清除逻辑
维奈克拉在 AML 治疗中的成功主要归功于其对 白血病干细胞 的代谢打击：
- 代谢脆弱点： 白血病干细胞（LSCs）高度依赖氧化磷酸化（OXPHOS）维持生存，而 BCL-2 对维持这一代谢过程至关重要。
- 协同增效： 去甲基化药物（如阿扎胞苷）可以下调 MCL-1（另一种抗凋亡蛋白）的表达，从而封死肿瘤细胞的逃逸路径，使维奈克拉对 BCL-2 的抑制更加致命。
- 肿瘤溶解综合征 (TLS)： 由于维奈克拉诱导凋亡的速度极快，大量细胞碎片进入血液可能引发 TLS。临床上需通过阶梯式增量给药（Ramp-up）和充分补液来预防。
- 耐药机制： 长期治疗后，细胞可能通过上调 MCL-1 或 BCL-XL，或者发生 BCL-2 基因突变产生耐药。研发针对 MCL-1 的二代抑制剂是目前的前沿方向。
参考文献与学术点评
[1] Roberts A W, et al. (2016). Targeting BCL2 with Venetoclax in Relapsed or Refractory CLL. NEJM.
[学术点评]：该项早期研究证实了单药维奈克拉在 CLL 中的惊人缓解率，直接推动了 BCL-2 靶向时代的开启。
[2] DiNardo C D, et al. (2020). Azacitidine and Venetoclax in Previously Untreated Acute Myeloid Leukemia. NEJM (VIALE-A Trial).
[学术点评]：里程碑式的 VIALE-A 试验，确立了 AZA+VEN 方案作为老年/不耐受化疗 AML 患者的一线标准治疗。
[3] Pollyea D A, et al. (2018). Venetoclax with azacitidine targets leukemia stem cells and induces deep and durable responses. Nature Medicine.
[学术点评]：深度揭示了维奈克拉联合方案通过抑制线粒体代谢精准清除 LSCs 的分子机制。