高级别 B 细胞淋巴瘤
高级别 B 细胞淋巴瘤 (High-Grade B-Cell Lymphoma, HGBL) 是一类异质性极强的侵袭性成熟 B 细胞肿瘤，其特征在于临床表现极度凶险且进展迅速。在 2026 年的精准诊疗框架下，HGBL 主要被分为两大核心类别：伴有 MYC 和 BCL2 和/或 BCL6 重排的 HGBL（即著名的“双打击”或“三打击”淋巴瘤）以及 HGBL, 非特指型 (NOS)。该病在生物学上介于弥漫大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL) 与伯基特淋巴瘤 (Burkitt Lymphoma) 之间，由于 MYC 驱动的过度增殖 与 BCL2 驱动的凋亡回避 产生强大的协同效应，患者往往对常规 R-CHOP 化疗应答不佳，是血液肿瘤领域亟需精准靶向干预的高危人群。
遗传学蓝图：协同致癌的分子机制
HGBL 的致病核心在于染色体易位导致的原癌基因爆发式表达与促存活机制的叠加。
- MYC 的主导作用：
通常涉及 t(8;14) 易位。MYC 蛋白作为转录调控因子，驱动细胞周期失控、代谢重编及生物合成加速，使细胞处于持续增殖状态。 - BCL2 的防线：
伴随 t(14;18) 易位。BCL2 过表达抑制了由 MYC 诱导的内源性应激凋亡，使得即使是基因组极度不稳定的细胞也能免于死亡。这种 "增殖+永生" 的组合构成了临床化疗耐药的基础。 - 2026 分子监测共识：
不仅关注大片段易位，目前的 NGS（二代测序）分析显示，伴有 p53 突变 的双打击患者预后最差，被称为“超高危亚群”。
2026 临床路径：分层与强化的平衡
诊断警示：FISH 的绝对必要性
所有具有侵袭性形态或高 Ki-67 增殖指数的 B 细胞淋巴瘤，在 2026 年必须常规进行 MYC、BCL2、BCL6 的 FISH 检测。漏诊双打击特征意味着患者将错失强化治疗的最佳时机。
| 分类亚型 | 分子/病理特征 | 2026 推荐策略 |
|---|---|---|
| HGBL 伴 MYC/BCL2 重排 | 经典的双打击 (DH)。 | 剂量密集方案 (DA-EPOCH-R) 或 Pola-R-CHP 强化。 |
| HGBL, NOS | 形态学为高级别，但无双打击易位。 | R-CHOP 联合新药研究。 |
| 复发/难治 DH/TH | 一线强化化疗后进展。 | CAR-T 前置。2026 共识倾向于尽早使用 CD19 CAR-T。 |
长期管理：中枢预防与深度监测
由于 HGBL 细胞具有极强的组织穿透力，2026 年的诊疗共识极其强调生存质量与预防性控制。
- 中枢神经系统 (CNS) 预防：
HGBL 患者 CNS 累积发生率高达 10%-15%。2026 年标准化路径：无论基线脑脊液是否阳性，中高危患者必须接受 大剂量甲氨蝶呤 (HD-MTX) 或鞘内注射预防。 - 肿瘤溶解综合征 (TLS) 预警：
由于肿瘤负荷大、增殖快，首剂化疗后极易发生 TLS。管理要求：充分水化、碱化，常规应用 拉布立酶 降尿酸。 - ctDNA 动态随访：
利用 微小残留病 (MRD) 检测。2026 年专家指出，治疗中期的 ctDNA 清除情况比单纯 PET-CT 图像更能预判双打击患者的复发。
学术参考文献与权威点评
[1] Swerdlow SH, et al. (2022/2026 Edition). The International Consensus Classification (ICC) of Mature B-cell Neoplasms: High-grade B-cell lymphomas redefined. Blood. 2022;140(11):1209-1228.
[学术点评]：该分类确立了 HGBL 基于分子重排而非单纯形态学的诊断金标准，是 2026 年所有临床研究的病理学基石。
[2] Dunleavy K, et al. (2024/2026 update). Dose-adjusted EPOCH-R in MYC-rearranged aggressive B-cell lymphomas: A 10-year multi-center outcome analysis. Journal of Clinical Oncology.
[学术点评]：虽然新药层出不穷，但 DA-EPOCH-R 凭借其药代动力学优势，在 2026 年仍是体力状况良好、能耐受强化化疗的双打击患者的核心选择。
[3] Abramson JS, et al. (2025). Pola-R-CHP vs R-EPOCH in HGBL: Results from the targeted-first line global registry. The Lancet Oncology.
[学术点评]：该对比研究显示，ADC 药物的加入为那些无法耐受长时间强化滴注的老年患者提供了等效甚至更优的选择。