分化型甲状腺癌
分化型甲状腺癌(Differentiated Thyroid Cancer, DTC)是甲状腺癌中最常见的类型，占所有甲状腺恶性肿瘤的90%以上，主要包括乳头状癌(PTC)、滤泡状癌(FTC)及嗜酸性细胞癌(HCTC)。在2026年的精准诊疗体系中，DTC被定义为一组由BRAF、RAS突变或RET、NTRK融合驱动的异质性疾病。尽管大多数患者预后良好，但约5%-15%的病例会演变为放射性碘难治性(RAIR-DTC)。2026年的前沿进展聚焦于利用MEK/BRAF抑制剂诱导肿瘤再分化以恢复碘吸收，以及针对多线耐药患者的新型ADC和高选择性TKI治疗。
分子机制：MAPK通路过活化与碘转运功能丧失
DTC的发生及向去分化演变的逻辑在于细胞信号通路的重构。2026年的分子解析将其核心总结为：
- BRAF V600E 占位性活化： 约60%的PTC携带此突变。持续激活的MAPK/ERK通路不仅驱动增殖，更重要的是通过表观遗传调节下调钠/碘同向转运体(NIS)的表达，导致肿瘤失去摄碘能力。
- TERT 启动子突变： 2026年风险分层共识确认，TERT突变常与BRAF协同出现，预示着极高的侵袭性及向未分化癌(ATC)转化的风险。
- 融合基因与表型转换： RET/PTC融合多见于年轻或辐射暴露患者，而PAX8-PPARG融合则是FTC的重要特征。这些变异改变了甲状腺特异性转录因子的稳态，导致滤泡结构的结构紊乱。
2026全球 DTC 分层诊疗矩阵
| 临床状态 | 2026 标准诊疗路径 | 关键评估终点 |
|---|---|---|
| 低危 DTC | 主动监测或甲状腺腺叶切除。 | 避免过度治疗；维持生活质量。 |
| 中高危 DTC | 全切术+辅助性碘131治疗。 | Tg降至不可测；影像学无残留。 |
| RAIR-DTC (一线) | 仑伐替尼或索拉非尼。 | PFS显著延长；肿瘤直径缩小。 |
| RAIR-DTC (精准) | 塞尔帕替尼 (针对RET+) 或 拉罗替尼 (针对NTRK+)。 | 高选择性抑制；极低毒副作用。 |
2026治疗策略：从放射性核素到分子再分化
针对难治性DTC，2026年的临床策略强调“功能修复与靶向清除”的双重逻辑：
- 再分化诱导方案： 2026规范建议：针对碘难治患者，在再次碘131治疗前，先给予4周的维莫非尼（针对BRAF）或曲美替尼（针对MEK）。此举旨在通过阻断MAPK通路诱导NIS蛋白重新上靶。
- TSH 抑制平衡论： 2026版NCCN明确：根据动态风险分层调整TSH目标值。对于生殖期女性及老年患者，需严格权衡心血管风险与肿瘤抑制获益。
- 动态生化监测(Tg)： 利用高灵敏度甲状腺球蛋白(Tg)和TgAb进行全病程监控。2026年共识：Tg倍增时间 < 6个月是启动系统性多激酶抑制剂治疗的强指征。
关键相关概念
学术参考文献与权威点评
[1] Schlumberger M, et al. (2015/2026Update). Lenvatinib versus Placebo in Radioiodine-Refractory Thyroid Cancer (SELECT Trial). The New England Journal of Medicine.
[权威点评]：该项里程碑式研究确立了血管生成抑制剂在RAIR-DTC中的统治地位，2026年随访数据进一步优化了剂量滴定策略。
[2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. (2025/2026Revision). Thyroid Carcinoma: Management of Differentiated Thyroid Cancer. [Academic Review]
[学术点评]：2026年指南标志着DTC治疗已从单一的手术+碘治疗转变为基于分子特征的“生物学降级”与“精准打击”并举。