免疫性垂体炎

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免疫性垂体炎[编辑 | 编辑源代码]

免疫性垂体炎 (Immune-mediated Hypophysitis) 是一种由免疫检查点抑制剂 (ICIs) 诱发的垂体前叶炎症，导致垂体肿大及继发性的多轴系激素分泌不足。

它是 CTLA-4抑制剂 最特征性的毒性反应。与其他可逆的 irAEs 不同，垂体炎导致的激素缺乏往往是永久性的，超过 85% 的患者需要终身激素替代治疗[1]。

流行病学[编辑 | 编辑源代码]

  • 药物相关性：
    • CTLA-4 抑制剂：高发。使用 伊匹木单抗 单药治疗时发生率约为 10%-15%[2]。
    • PD-1/PD-L1 抑制剂：罕见 (< 1%)。若 PD-1 单药治疗患者出现垂体症状，需优先排除脑转移[3]。
  • 发生时间：通常在治疗开始后 8-12 周 出现（平均 9 周），但也可能更早。

发病机制[编辑 | 编辑源代码]

为何 CTLA-4 抑制剂“独宠”垂体？

  • 异位表达：研究发现，人脑垂体细胞表面异位表达 CTLA-4 抗原。
  • 直接攻击：伊匹木单抗与垂体细胞上的 CTLA-4 结合，激活补体系统（II型超敏反应）和 T 细胞（IV型超敏反应），导致垂体组织的破坏和炎症水肿[2]。

临床表现[编辑 | 编辑源代码]

临床表现由两部分组成：占位效应和激素缺乏。

1. 占位效应 (Mass Effect)[编辑 | 编辑源代码]

  • 剧烈头痛：最常见的主诉（>80%），常为前额部或眼眶后疼痛，止痛药难以缓解。
  • 视觉障碍：若垂体肿大压迫视交叉，可导致视野缺损（双颞侧偏盲）或复视。

2. 激素缺乏症状 (Hypopituitarism)[编辑 | 编辑源代码]

炎症破坏垂体细胞，导致其分泌的“指令激素”减少，进而引起下游腺体功能减退：

  • 中枢性肾上腺皮质功能减退 (最危险)：
    • ACTH 分泌不足 → 皮质醇降低。
    • 表现：极度乏力、低血压、低钠血症、恶心呕吐。若不及时处理可致肾上腺危象。
  • 中枢性甲状腺功能减退：
    • TSH 分泌不足 → T3/T4 降低。
    • 表现：怕冷、便秘、嗜睡。
  • 性腺轴受损：LH/FSH 降低 → 性欲减退、闭经。

诊断与鉴别诊断[编辑 | 编辑源代码]

1. 实验室检查 (核心三角)[编辑 | 编辑源代码]

诊断的关键在于发现“中枢性”的激素改变模式（即：垂体激素低，靶腺激素也低）[4]。

垂体炎与甲状腺炎的激素鉴别
项目 免疫性垂体炎 (中枢性) 免疫性甲状腺炎 (原发性)
TSH (促甲状腺素) 降低或正常 (反应迟钝) 显著升高 (反馈性调节)
fT4 (游离甲状腺素) 降低 降低
ACTH/皮质醇 同时降低 通常正常

2. 影像学检查 (MRI)[编辑 | 编辑源代码]

  • 垂体 MRI：是确诊的金标准。
  • 典型表现：垂体弥漫性肿大、垂体柄增粗、增强扫描呈不均匀强化。

治疗与管理[编辑 | 编辑源代码]

治疗目标分为两步：缓解急性期压迫症状（头痛） + 长期激素替代。

1. 急性期处理 (High-dose Steroids)[编辑 | 编辑源代码]

  • 指征：出现严重头痛、视觉障碍或怀疑肾上腺危象。
  • 方案：静脉甲泼尼龙 (1-2 mg/kg) 或口服大剂量泼尼松。
  • 目的：利用激素的抗炎作用迅速消除垂体水肿，缓解占位效应。但激素通常无法逆转垂体功能的损伤[5]。

2. 长期激素替代 (Hormone Replacement)[编辑 | 编辑源代码]

这是患者生存的关键，通常需要终身替代。

  • 补充原则 (至关重要)：
    • 先补皮质醇，后补甲状腺素。
    • 理由：若在肾上腺功能不全时先补充甲状腺素，会加速皮质醇代谢，直接诱发致命的肾上腺危象[1]。
  • 具体药物：
    • 氢化可的松 (Hydrocortisone)：模拟生理性皮质醇分泌（早晨剂量大，下午小）。
    • 左甲状腺素钠 (优甲乐)：用于纠正甲减。

预后[编辑 | 编辑源代码]

  • 激素恢复：超过 85% 的患者需要终身进行皮质醇和甲状腺素替代。
  • 肿瘤治疗：一旦急性症状（头痛/危象）缓解且激素替代稳定，通常可以重启免疫治疗。

参看[编辑 | 编辑源代码]

参考文献[编辑 | 编辑源代码]

  1. ↑ 1.0 1.1 Haanen J, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2022;33(12):1217-1238.
  2. ↑ 2.0 2.1 Caturegli P, Newschaffer C, Olivi A, et al. Autoimmune hypophysitis. Endocr Rev. 2005;26(5):599-614.
  3. ↑ Schneider BJ, et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2021;39(36):4073-4126.
  4. ↑ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Management of Immunotherapy-Related Toxicities. Version 1.2024.
  5. ↑ Faje A. Immunotherapy-Induced Hypophysitis. Pituitary. 2016;19(1):82-92.
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