免疫性甲状腺炎
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免疫性甲状腺炎[编辑 | 编辑源代码]
免疫性甲状腺炎 (Immune-mediated Thyroiditis) 是最常见的由免疫检查点抑制剂 (ICIs) 诱发的内分泌不良反应。其特征是由 T 细胞介导的甲状腺滤泡破坏，导致激素释放入血（甲状腺毒症），随后因腺体耗竭而转为永久性甲状腺功能减退。
与免疫性垂体炎主要见于 CTLA-4 抑制剂不同，本病在 PD-1抑制剂 和 PD-L1抑制剂 治疗中更为普遍[1]。
流行病学[编辑 | 编辑源代码]
- 发生率：
- PD-1/PD-L1 抑制剂：非常常见，发生率约为 10%-20%。
- CTLA-4 抑制剂：相对较少，发生率约为 2%-5%。
- 联合治疗：风险最高，可达 20%-30%[2]。
- 发生时间：通常较早，多在治疗开始后 6-12 周 内出现，是发病最早的内分泌 irAE 之一。
临床病程 (双相演变)[编辑 | 编辑源代码]
免疫性甲状腺炎通常遵循典型的“双相”病程 (Biphasic Course)：
1. 甲状腺毒症期 (Thyrotoxicosis Phase)[编辑 | 编辑源代码]
- 机制：炎症导致甲状腺滤泡破坏，储存的甲状腺激素 (T4/T3) 短时间内大量释放入血。这属于破坏性甲亢，而非合成增加。
- 持续时间：通常持续 3-6 周，具有自限性。
- 表现：心悸、手抖、多汗、体重下降、易怒。但许多患者可能无症状（仅实验室指标异常）。
2. 甲状腺功能减退期 (Hypothyroidism Phase)[编辑 | 编辑源代码]
- 机制：激素耗竭及腺体组织的永久性破坏。
- 结局：约 40%-50% 的患者会发展为永久性甲减，需要终身激素替代[3]。
- 表现：乏力、怕冷、水肿、便秘、体重增加。
诊断与鉴别诊断[编辑 | 编辑源代码]
1. 实验室检查[编辑 | 编辑源代码]
- 血清学：
- 急性期：TSH 降低 (< 0.1 mIU/L)，fT4/fT3 升高。
- 进展期：TSH 逐渐升高，fT4 降低。
- 抗体：
- 抗甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb)：约 60%-70% 的患者呈阳性，且抗体阳性者更易进展为永久性甲减。
2. 鉴别诊断 (至关重要)[编辑 | 编辑源代码]
临床必须将此病与 Graves病 (毒性弥漫性甲状腺肿) 相鉴别，因为两者的治疗方向完全相反。ICIs 诱发的主要是破坏性炎症，而 Graves 病极其罕见[4]。
| 特征 | 免疫性甲状腺炎 (破坏性) | Graves病 (合成增加) |
|---|---|---|
| 发病机制 | 滤泡破坏，激素外漏 | 抗体刺激合成 (TRAb) |
| TRAb 抗体 | 通常阴性 | 阳性 (特异性) |
| 摄碘率/ECT | 降低 (摄取受损) | 显著升高 (合成活跃) |
| 超声血流 | 正常或减少 | 火海征 (丰富) |
| 抗甲状腺药物 | 禁用 (无效且有害) | 首选 (甲巯咪唑) |
治疗与管理[编辑 | 编辑源代码]
1. 甲状腺毒症期 (亢进期)[编辑 | 编辑源代码]
- 核心原则：禁止使用抗甲状腺药物（如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）。因为此时甲状腺素高是因为“漏”出来的，而不是“造”出来的，抑制合成药物无效。
- 对症治疗：心率过快或心悸明显者，给予 β受体阻滞剂（如普萘洛尔、阿替洛尔）。
- 糖皮质激素：通常不需要，仅在极罕见的甲状腺风暴或伴有严重颈部疼痛时考虑使用。
- 免疫治疗：通常无需停药[1]。
2. 甲状腺功能减退期 (减退期)[编辑 | 编辑源代码]
- 替代治疗：一旦 fT4 低于正常值，应立即开始 左甲状腺素钠 (Levothyroxine) 替代治疗。
- 监测：每 4-6 周复查 TSH，根据 TSH 水平调整药物剂量，直至稳定。
预后[编辑 | 编辑源代码]
- 大多数患者的甲状腺功能减退是永久性的，需要终身服药。
- 甲状腺炎的出现与较好的肿瘤治疗疗效（PFS/OS 延长）呈正相关，是免疫治疗有效的潜在生物标志物之一[2]。
参看[编辑 | 编辑源代码]
参考文献[编辑 | 编辑源代码]
- ↑ 1.0 1.1 Haanen J, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2022;33(12):1217-1238.
- ↑ 2.0 2.1 Muir CA, Clifton-Bligh RJ, Long GV, et al. Thyroid immune-related adverse events following immune checkpoint inhibitor treatment. Nat Rev Endocrinol. 2020;16(5):263-275.
- ↑ Iyer PC, Cabanillas ME, Waguespack SG, et al. Immune-Related Thyroiditis with Immune Checkpoint Inhibitors. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(10):3700-3715.
- ↑ Schneider BJ, et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2021;39(36):4073-4126.