斑块状银屑病
斑块状银屑病（Plaque Psoriasis），又称寻常型银屑病（Psoriasis Vulgaris），是银屑病最常见的临床亚型，约占所有病例的 80%-90%。其典型病理特征为角质形成细胞的过度增殖（表皮增厚）和真皮层的炎症细胞浸润，临床表现为境界清楚的红色斑块，表面覆盖银白色鳞屑。过去认为这仅仅是一种皮肤病，现代医学已将其定义为一种由 T细胞 介导的、多基因遗传背景下的系统性自身免疫性炎症疾病。核心致病轴为 IL-23/IL-17 轴，这一发现推动了以 司库奇尤单抗 和 瑞莎珠单抗 为代表的生物制剂革命，使得“皮损完全清除”（PASI 100）成为现实的治疗目标。
发病机制：失控的对话
银屑病的病理本质是免疫细胞与角质形成细胞之间的正反馈恶性循环（Feed-forward Loop）。
- 启动 (Initiation)：
受损的角质形成细胞释放自身 DNA/RNA，与抗菌肽 LL-37 形成复合物。这激活了浆细胞样树突状细胞 (pDC) 分泌干扰素，进而激活髓系树突状细胞 (mDC) 分泌 IL-23。 - 扩增 (Expansion)：
IL-23 刺激 Th17细胞 分化和增殖，导致大量 IL-17A 和 IL-17F 的分泌。 - 效应 (Effector Phase)：
IL-17 作用于角质形成细胞，诱导其过度增殖（形成斑块）并分泌趋化因子（如 CXCL8）。CXCL8 招募大量中性粒细胞聚集在表皮（形成 Munro 微脓肿），进一步加重炎症，形成无法自愈的闭环。
银屑病 IL-23/IL-17 致病轴
临床评估：从 PASI 75 到 PASI 100
PASI 评分的演变
PASI (Psoriasis Area and Severity Index) 是评估银屑病严重程度的金标准。
PASI 75： 皮损改善 75%。这是传统药物时代的治疗目标。
PASI 90/100： 皮损改善 90% 或完全清除。随着 IL-17 和 IL-23 抑制剂的问世，PASI 90 甚至 PASI 100 已成为新的治疗标准，意味着患者可以获得“净皮” (Clear Skin)。
治疗全景：生物制剂的代际更替
| 治疗阶段 | 代表药物 | 特点与地位 |
|---|---|---|
| 传统系统治疗 | 甲氨蝶呤 (MTX) 环孢素 |
疗效有限，副作用大（肝肾毒性），主要用于轻中度或无法获得生物制剂的患者。 |
| 生物制剂 1.0 (TNF-α 抑制剂) |
阿达木单抗 依那西普 |
开启了生物治疗时代。PASI 75 达标率约 60-70%，但存在感染和结核激活风险，部分患者会继发失效。 |
| 生物制剂 2.0 (IL-12/23 & IL-17) |
乌司奴单抗 司库奇尤单抗 |
疗效显著提升。IL-17 抑制剂起效极快（"快如闪电"），适合需快速缓解的患者。 |
| 生物制剂 3.0 (IL-23 p19 抑制剂) |
瑞莎珠单抗 古塞奇尤单抗 |
当前王者。PASI 90 达标率 >80%，维持时间长（每 12 周给药），安全性极佳（不引起真菌感染，保留 Th1）。 |
学术参考文献与权威点评
[1] Nestle FO, et al. (2009). Psoriasis. New England Journal of Medicine (NEJM).
[学术点评]：经典综述。详细阐述了银屑病从角质形成细胞疾病到 T 细胞介导的免疫疾病的认知转变。
[2] Griffiths CEM, et al. (2021). Psoriasis. The Lancet.
[学术点评]：最新全景。全面总结了银屑病的全球负担、共病（如心血管风险）以及靶向治疗的最新进展，强调了系统性管理的重要性。
[3] Lebwohl M, et al. (2015). Secukinumab in plaque psoriasis: results of two phase 3 trials. New England Journal of Medicine (NEJM).
[学术点评]：IL-17 时代。证实了直接阻断 IL-17A 在清除皮损方面的速度和深度优于传统的依那西普，开启了高清除率时代。