手术与放化疗
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手术、放射治疗（放疗）与化学治疗（化疗） 共同构成了现代肿瘤学的“传统治疗三柱石”。手术与放疗属于 局部治疗 手段，旨在物理移除或原位消灭病灶；而化疗属于 全身治疗，通过细胞毒性药物抑制系统性微转移。随着 精准医疗 时代的到来，传统治疗正经历从“大面积打击”向“微创化、精准化、低毒化”的范式转移，并逐渐成为 靶向治疗 与 免疫检查点抑制剂 发挥最大效力的前置基石（如新辅助治疗）。
一、 手术治疗：从“扩大切除”到“微创保性能”
手术是大多数实体瘤获得 治愈 的唯一机会。现代肿瘤外科已进入解剖学与生物学并重的时代。
- 根治性切除 (R0)： 核心目标是确保切缘阴性。对于 NSCLC 等早期肿瘤，解剖学肺叶切除配合淋巴结清扫仍是金标准。
- 减瘤术 (Debulking)： 在卵巢癌等晚期实体瘤中，通过手术尽可能减少肿瘤负荷，为后续 化疗 创造更好的药代动力学环境。
- 微创与机器人手术： 达芬奇机器人等技术的应用显著降低了手术创伤，加速了术后免疫功能的恢复，为早期衔接辅助治疗赢得了时间。
二、 放射治疗：高能射线下的 DNA 毁灭
约 70% 的肿瘤患者在病程中需接受放疗。其生物学效应基于氧效应与 DNA 损伤修复的差异。
- 作用机制： 直接作用使 DNA 链断裂；间接作用通过产生 自由基 导致氧化损伤。
- 精准放疗 (IMRT/SBRT)： 调强放疗与立体定向放疗实现了“高剂量覆盖肿瘤、低剂量保护周围组织”，极大地提高了 治疗指数。
- 远隔效应 (Abscopal Effect)： 放疗杀伤肿瘤后释放的 新抗原 可激发全身免疫反应，这使得“放疗 + PD-1抗体”成为目前临床上最热门的组合。
三、 化学治疗：系统性清除微小残留病灶
化疗通过干扰细胞分裂的特定阶段，对增殖旺盛的恶性细胞实施非特异性打击。
- 烷化剂与抗代谢药： 如顺铂、5-FU 等，通过破坏 DNA 模板或伪装成代谢原料阻断合成，对 S期 和 M期 细胞杀伤最强。
- 双刃剑效应： 化疗在杀伤肿瘤的同时，对骨髓、胃肠道粘膜及免疫细胞具有严重的抑制作用（如 中性粒细胞减少）。
- 化疗与免疫的协同： 小剂量化疗可诱导肿瘤细胞产生 免疫原性细胞死亡 (ICD)，从而增加肿瘤对 帕博利珠单抗 等免疫药物的敏感性。
综合诊疗模式：三大手段的整合优化
| 治疗策略 | 定义与目的 | 临床价值 |
|---|---|---|
| 新辅助治疗 (Neoadjuvant) | 手术前进行化疗、放疗或免疫治疗。 | 缩小肿瘤、降期，提高手术切除率，并提早清除微转移。 |
| 辅助治疗 (Adjuvant) | 手术后追加化疗或放疗。 | 消灭术后可能残存的 MRD (微小残留病灶)，降低复发率。 |
| 同步放化疗 (CCRT) | 放疗与化疗同时进行。 | 利用化疗药物的“放射增敏”作用，在无法手术的局部晚期肿瘤（如食管癌）中实现根治。 |
关键关联概念
- 免疫原性细胞死亡 (ICD)： 放化疗如何通过破坏肿瘤诱导全身免疫激活的分子机制。
- PD-1/PD-L1： 现代免疫治疗，常与传统方案联合以克服免疫耐药。
- ADC： 传统化疗载荷通过精准抗体递送实现“化疗精准化”的新型模态。
- MDT： 决定手术、放疗、化疗介入时机的多学科诊疗模式。