小叶性乳腺癌
小叶性乳腺癌（Invasive Lobular Carcinoma, ILC）是乳腺癌的第二大常见组织学类型，约占所有浸润性乳腺癌的 10%-15%。在分子遗传学上，ILC 的标志性特征是抑癌基因 CDH1 的双等位基因失活，导致其编码的粘附蛋白 E-钙粘蛋白 完全缺失。这一改变使癌细胞丧失了细胞间粘附力，在组织病理学上表现为特征性的“线状”或“单行排列”（Indian filing）浸润。ILC 具有独特的临床行为，包括较高的双侧发病率、多中心性，以及易向腹膜、胃肠道和卵巢转移的倾向。
分子机制：粘附缺失与生长模式转换
ILC 的形成是典型的细胞极性与粘附功能受损的结果，其核心分子演变包括：
- CDH1 基因失活： 超过 90% 的 ILC 存在 CDH1 的功能丧失（突变、杂合性丢失或启动子甲基化）。这导致 E-cadherin 蛋白缺失，无法形成正常的 粘附连接。
- p120 联蛋白胞质易位： 在正常细胞中，p120 联蛋白与膜上的 E-cadherin 结合。由于 E-cadherin 缺失，p120 易位至胞质，这一病理现象常被用于 ILC 的辅助诊断。
- 线状浸润特征： 由于缺乏侧向粘附力，癌细胞无法形成腺管结构，而是穿过间质呈单行排列。这种生长方式使 ILC 在影像学上（尤其是钼靶）常不表现为明显的肿块，具有极强的隐匿性。
- PI3K 通路激活： 基因组学显示，ILC 相比导管癌（IDC）具有更高频次的 PIK3CA、PTEN 及 AKT1 变异，这为其对内分泌治疗及 PI3K 抑制剂的响应提供了分子基础。
临床景观：ILC 与 IDC 的关键对比
| 特征 | 小叶性乳腺癌 (ILC) | 临床影响 |
|---|---|---|
| 影像学表现 | 边界模糊，常表现为结构扭曲而非明确肿块。 | 钼靶易漏诊，建议常规联合乳腺 MRI 评估范围。 |
| 发病分布 | 高比例的多中心性和双侧发病。 | 需高度警惕对侧乳腺风险；保乳手术切缘阳性率较高。 |
| 转移模式 | 浆膜面浸润（腹膜、胸膜）、胃肠道、脑膜。 | 晚期复发可能表现为腹胀、肠梗阻或不明原因的腹水。 |
| 激素受体 | ER/PR 阳性率极高（>95%）。 | 内分泌治疗是其治疗的核心基石。 |
治疗策略与 2025 年管理前沿
- 内分泌治疗为主： 由于 ILC 几乎均为 Luminal A 或 B 型，芳香化酶抑制剂（AI）联合 阿贝西利 等 CDK4/6 抑制剂已成为晚期及高危辅助治疗的标准方案。
- 手术规划： 因其多灶性特征，ILC 的全乳切除率略高于 IDC。乳腺 MRI 在 ILC 手术前的范围界定中具有不可替代的价值。
- 遗传筛查（HDGC）： 对于有胃癌家族史的 ILC 患者，必须进行 CDH1 胚系突变检测，以排查 遗传性弥漫型胃癌 综合征风险。
- 针对 PI3K 靶点： 鉴于 ILC 高频的 PIK3CA 突变，阿培利司 (Alpelisib) 联用方案在内分泌耐药后展现出良好的临床获益。
关键关联概念
- CDH1基因： ILC 最核心的分子致病源头。
- E-cadherin： ILC 鉴定中最重要的阴性标志物。
- 遗传性弥漫型胃癌 (HDGC)： 携带 CDH1 突变者需警惕的胃部风险。
- 印戒细胞： ILC 的一种高度恶性形态变体。
- 粘附连接： ILC 发生崩溃的物理结构基础。
学术参考文献与权威点评
[1] WHO Classification of Tumours (2019). Breast Tumours, 5th Edition. IARC Press.
[学术点评]：官方标准。详细定义了 ILC 的病理分类、形态变体及其与 CDH1 缺失的关系。
[2] McCart Reed AE, et al. (2015). Invasive lobular carcinoma of the breast: morphology, biomarkers and omics. Breast Cancer Research.
[学术点评]：全景式综述。深刻解析了 ILC 从基因组到临床表型的独特景观。
[3] NCCN Clinical Practice Guidelines (2025). Breast Cancer v1.2025. NCCN.
[学术点评]：最新的临床指南，强调了 MRI 在 ILC 术前评估中的地位及针对 CDH1 携带者的跨器官监护。