V804
V804突变（V804 Mutations）是指 RET 基因酪氨酸激酶结构域第 804 位缬氨酸（Valine, V）发生的氨基酸替换（常见为 V804L 或 V804M）。该位点被称为 RET 激酶的“守门员突变”（Gatekeeper Mutation），类似于 EGFR 的 T790M 或 ALK 的 L1196M。V804 突变通过空间位阻效应，阻止了第一代多靶点激酶抑制剂（MKI，如凡德他尼、卡博替尼）进入 ATP 结合口袋，导致临床耐药。然而，现代高选择性 RET 抑制剂（SRI，如赛帕替尼、普拉替尼）在设计时特意避开了该位点的干扰，因此对 V804 突变依然高度敏感。
分子机制：口袋深处的“拦路虎”
要理解 V804 突变，需要深入到 RET 激酶的微观结构中，特别是 ATP 结合口袋的深处。
- 守门员位置 (The Gatekeeper)：
第 804 位的缬氨酸（Valine）位于连接激酶 N 叶和 C 叶的铰链区附近，像一个“看门人”一样控制着通往激酶深层疏水口袋的入口。 - 空间位阻 (Steric Hindrance)：
当缬氨酸突变为侧链更大的亮氨酸（Leucine, L）或甲硫氨酸（Methionine, M）时，结合口袋的入口变窄。
• MKI 失效： 老药（如凡德他尼）分子体积大，且设计时未考虑此位阻，直接被“挡在门外”，无法结合 ATP 口袋。
• SRI 有效： 新药（如赛帕替尼）分子结构经过特殊设计，能够巧妙地绕过 V804 位点，不受侧链增大的影响，因此能保持强效抑制。
临床意义：选药的风向标
不要使用多靶点药物！
检测出 V804 突变是一个明确的临床信号：患者对凡德他尼或卡博替尼天然耐药，应直接首选高选择性 RET 抑制剂。
| 药物类型 | V804 抑制活性 | 临床决策 |
|---|---|---|
| MKI (卡博替尼/凡德他尼) |
极差 / 耐药 (IC50 很高) |
对于携带 V804 突变的患者，不推荐使用。 |
| SRI (赛帕替尼/普拉替尼) |
极强 / 敏感 (IC50 < 2nM) |
一线首选。疗效与治疗野生型 RET 相当。 |
| 下一代 (LOX-18228) |
敏感 | 同样有效，但通常留作 G810 耐药后的后手。 |
遗传学背景
V804 突变不仅作为获得性耐药出现，也是一种常见的种系突变（Germline Mutation）。
- MEN2A 综合征：
V804M 是家族性甲状腺髓样癌（FMTC）和 2A 型多发性内分泌腺瘤病（MEN2A）中常见的致病突变之一。携带此突变的家族成员通常发病较晚，恶性程度相对 M918T 较低，但仍需密切监测。
学术参考文献与权威点评
[1] Drilon A, Oxnard GR, Tan DSW, et al. (2020). Efficacy of Selpercatinib in RET Fusion-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine. 2020;383(9):813-824.
[临床证据]：LIBRETTO-001 研究明确纳入了 V804M/L 突变的患者，并证实赛帕替尼对这类“守门员突变”具有极高的缓解率，终结了 V804 无药可用的历史。
[2] Subbiah V, Gainor JF, Rahal R, et al. (2018). Precision Targeted Therapy with BLU-667 for RET-Driven Cancers. Cancer Discovery. 2018;8(7):836-849.
[机制解析]：详细阐述了普拉替尼（BLU-667）如何通过结构优化，克服 V804 守门员突变带来的空间位阻。
[3] Carlomagno F, Guida T, Anaganti S, et al. (2004). Disease associated mutations at valine 804 in the RET receptor tyrosine kinase confer resistance to selective kinase inhibitors. Oncogene. 2004.
[早期发现]：较早期的研究，首次定义了 V804 位点在介导凡德他尼等早期抑制剂耐药中的关键角色。