复发难治性急性髓系白血病
复发难治性急性髓系白血病(R/R AML) 是指在接受标准诱导化疗后未达到完全缓解（难治），或在达到缓解后外周血或骨髓中再次出现原始细胞（复发）的一类高度异质性血液恶性肿瘤。R/R AML 的病理核心在于 克隆演变 与 多药耐药 机制的建立。进入 2026 年，临床诊疗已由传统的“一刀切”化疗全面转向基于 二代测序（NGS）分子分型的精准医疗。针对 FLT3、IDH1/2、Menin 蛋白的靶向药物，以及针对 CLL-1 的 CAR-T细胞疗法，正显著改善这一高危人群的 长期生存率 与桥接移植的成功率。
复发机制：克隆竞争与微环境庇护
R/R AML 的顽固性来源于白血病细胞的深度演化及其与骨髓微环境的相互作用：
- 白血病干细胞 (LSC) 的持久性： LSCs 常处于 静止期（G0期），对针对增殖细胞的传统化疗药物具有天然抗性。这些干细胞是化疗后微小残留病灶（MRD）的主要成分，也是后期复发的根源。
- 分子克隆演变： 治疗压力会导致肿瘤内部的克隆筛选。复发时的主克隆往往携带新的突变（如 FLT3 旁路激活 或 TP53 功能缺失），使其获得更强的抗凋亡能力。
- 骨髓微环境 (BMM) 的保护： 恶性原始细胞通过粘附分子（如 CXCR4/SDF-1 轴）锚定在骨髓“生态位”中，受到基质细胞的保护，从而逃避化疗药诱导的凋亡信号。
全球核心临床研究矩阵
| 试验名称 | 人群/方案 | 临床意义与关键数据 |
|---|---|---|
| ADMIRAL | FLT3 突变 R/R AML (吉瑞替尼)。 | 奠定了 吉瑞替尼 在 FLT3+ 复发患者中的单药二线标准地位。 |
| VIALE-A/C | 不耐受强放化疗 R/R AML (Ven+HMA)。 | 维奈克拉 联合方案显著提高了老年及衰弱患者的 CR 率。 |
| AUGMENT-101 | KMT2A 重排 R/R AML (Menin 抑制剂)。 | 揭示了 Revumenib 对特定表观遗传改变 AML 的强效缓解作用。 |
诊疗策略：分层选择与免疫桥接
R/R AML 的管理核心在于“重获 CR 以为移植创造窗口”：
- 分子靶向序贯疗法： 复发后必须重检 NGS。针对 FLT3 突变首选 吉瑞替尼；针对 IDH1/2 突变选择 艾伏尼布 或恩西地平。
- BCL-2 抑制剂方案优化： 维奈克拉 (Ven) 联合阿扎胞苷或小剂量阿糖胞苷（LDAC）已成为无法耐受强攻化疗者的基础方案，通过靶向线粒体凋亡通路克服耐药。
- 新兴免疫/细胞疗法： 针对 CLL-1（CLEC12A）靶点的 CAR-T 或双特异性抗体正在成为 R/R AML 最后的救治手段，特别是在桥接 异体造血干细胞移植（allo-HSCT）方面展现了巨大潜力。
关键相关概念
学术参考文献与权威点评
[1] Döhner H, et al. (2022/Updated 2025). Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood.[Academic Review]
[权威点评]：该指南奠定了复发患者基于遗传学风险分层进行靶向选择的基础。
[2] Perl AE, et al. (2019/Updated 2024). Gilteritinib or Chemotherapy for Relapsed or Refractory FLT3-Mutated AML. The New England Journal of Medicine.
[临床点评]：ADMIRAL 研究里程碑式地证明了单药靶向治疗在特定突变复发人群中优于传统高强度化疗。