硬化性胆管癌
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硬化性胆管癌（Sclerosing Cholangiocarcinoma）是 胆管癌（CCA）中最常见的形态学类型，多见于 肝门部胆管癌。其病理学核心特征是显著的 间质纤维化，表现为肿瘤细胞稀疏地散布在致密的 胶原纤维 基质中。这种致密的 促结缔组织增生（Desmoplasia**）不仅增加了影像学早期发现的难度，还通过高 **间质压力 阻碍了化疗药物的渗透。临床上，该病常与 原发性硬化性胆管炎（PSC）密切相关，具有高度的侵袭性和较差的预后，根治性手术切除（R0）是目前唯一的治愈希望。
致病机制：慢性炎症与间质屏障
硬化性胆管癌 的生物学演进受 胆汁淤积、慢性炎症 与 肿瘤微环境 的多重驱动：
- CAF 驱动的间质重塑： 硬化性胆管癌 富含 肿瘤相关成纤维细胞（CAFs）。这些细胞产生大量 I型胶原蛋白 和 透明质酸，形成的致密基质不仅为癌细胞提供 抗凋亡 信号，还构成了阻碍免疫细胞浸润的物理墙。
- TGF-β 信号亢进： 转化生长因子-β（TGF-β）在诱导 上皮-间质转化（EMT）和促进基质硬化中起核心作用，使肿瘤呈现出典型的浸润性生长模式。
- 分子变异景观： 在硬化性亚型中，常伴有 TP53、KRAS 的功能获得性突变。对于 肝内胆管癌 背景，则常见 FGFR2 融合 或 IDH1/2 突变。
临床图谱：Bismuth-Corlette 肝门部分型
| 分型级别 | 解剖累及范围 | 手术难度与策略 |
|---|---|---|
| Type I | 位于 肝总管，未累及二级分叉。 | 单纯胆管切除，难度相对较低。 |
| Type II | 累及 左右肝管汇合部。 | 需进行精准的汇合部重建。 |
| Type IIIa/b | 累及汇合部并向右/左侧二级分叉延伸。 | 通常需要联合 右/左半肝切除 及尾状叶切除。 |
| Type IV | 双侧二级分叉均受累。 | 难以根治性切除，常选姑息性引流。 |
治疗策略：多学科协作与靶向突破
- 减黄先行： 针对 梗阻性黄疸 患者，术前必须通过 PTCD 或 ERCP 进行支架/引流减黄，降低手术死亡率。
- 根治性切除 (R0)： 核心是整块切除胆管及其受累肝组织，并常规进行 骨骼化 淋巴结清扫。对于硬化性肿瘤，需警惕沿 神经周围浸润（PNI）导致的切缘阳性。
- 靶向与免疫： 对于不可切除的晚期患者，二代测序（NGS）是标配。若发现 FGFR2 融合，可应用 佩米替尼（Pemigatinib）；PD-1 抑制剂 联合 吉西他滨/顺铂是目前的一线标准方案。
- 间质靶向探索： 鉴于 CAFs 的核心作用，目前正在研究针对 FAP 的药物（如 OMTX705）联合化疗以打破间质屏障。
关键相关概念
Klatskin 肿瘤：特指位于肝管汇合部的肝门部胆管癌，多表现为硬化缩窄。
促结缔组织增生：肿瘤诱导的过度基质沉积，是硬化性胆管癌耐药的物理基础。
Bismuth-Corlette 分型：目前全球公认的肝门部胆管癌解剖评估系统。
学术参考文献与权威点评
[1] Banales JM, et al. (2020). Cholangiocarcinoma 2020: the next decade in diagnostics and therapies. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology.
[学术点评]：该项 [Academic Review] 级文献系统性地整合了胆管癌的分子分型、间质生物学及最新靶向进展。
[2] Forner A, et al. (2019). Cholangiocarcinoma. The Lancet. 393(10183):1323-1339.
[学术点评]：详细解析了肝门部胆管癌（硬化亚型为主）的手术评估标准与姑息治疗策略。