癌症筛查
癌症筛查（Cancer Screening）是指在无症状人群中，通过特定的检查手段，主动识别出患有早期癌症或癌前病变的个体，从而实现早诊早治、降低疾病特异性死亡率的公共卫生策略。它属于癌症防控体系中的二级预防范畴。与针对有症状患者的诊断性检查不同，筛查的对象表面看起来是健康的。有效的筛查必须克服两个著名的流行病学偏倚：导前时间偏倚 (Lead-time Bias) 和长病程偏倚 (Length-time Bias)，以证明其确实延长了患者的寿命，而不仅仅是提前了确诊时间。目前，获得全球共识并证实能降低死亡率的筛查主要针对宫颈癌、结直肠癌、乳腺癌和肺癌。
核心原则：何时应该筛查？
并非所有癌症都适合筛查。世界卫生组织 (WHO) 采纳的 Wilson & Jungner 原则 规定了实施筛查必须满足的条件：
- 有可检测的临床前阶段 (Latent Phase)：
癌症必须有一个足够长的“无症状但可检测”的窗口期。例如，甲状腺癌进展极慢，筛查容易导致过度诊断；而胰腺癌进展太快，窗口期太短，难以捕捉。 - 早期治疗优于晚期治疗：
筛查发现后的早期干预必须能显著改善预后。如果早期发现和晚期发现的最终结局一样（例如某些恶性胶质瘤），筛查就没有意义。 - 检测手段合适：
筛查工具必须具有高敏感性（不漏诊）和高特异性（不误诊），且必须是非侵入性或微创、低成本、可接受度高的。
临床图谱：主要癌种的筛查共识
风险分层 (Risk Stratification)
现代筛查指南（如 NCCN, USPSTF）不再提倡“一刀切”，而是基于风险分层。
平均风险人群： 按年龄启动筛查。
高危人群：（如 BRCA 携带者、重度吸烟者、乙肝患者）需提前启动、增加频率或使用更灵敏的手段（如 MRI）。
| 癌种 | 推荐手段 (金标准) | 目标人群 & 策略 (NCCN/CSCO) |
|---|---|---|
| 肺癌 | 低剂量螺旋CT (LDCT) X光胸片无效。 |
高危人群：50-80岁，吸烟指数≥20包/年（或戒烟<15年）。
注：非吸烟人群不常规推荐。 |
| 结直肠癌 | 结肠镜 (金标准) FIT (免疫便潜血) |
平均风险：45岁起，每10年一次肠镜，或每年一次FIT。
注：肠镜可直接切除息肉，是唯一能预防癌症发生的筛查手段。 |
| 乳腺癌 | 乳腺钼靶 (Mammography) + B超 (致密型乳腺) |
平均风险：40岁或45岁起，每1-2年一次。
高危(BRCA)：30岁起加做乳腺 MRI。 |
| 宫颈癌 | HPV 检测 + TCT (细胞学) |
21-65岁女性。首选 HPV+TCT 联合筛查，每5年一次。
注：这是人类历史上最成功的消除癌症的筛查实践。 |
| 肝癌 | 血清 AFP + 肝脏B超 | 仅针对高危人群：乙肝/丙肝病毒感染者、肝硬化患者。每6个月一次。 |
争议与挑战：筛查的双刃剑
筛查并非总是“越多越好”。不当的筛查会导致严重的医源性伤害。
- 过度诊断 (Overdiagnosis)：
检出了那些生长极慢、终生不会导致症状或死亡的“懒癌”（如部分甲状腺微小乳头状癌、低危前列腺癌）。但这会导致患者接受不必要的手术和放化疗。 - 假阳性 (False Positives)：
LDCT 发现肺结节的概率很高（约 20-30%），但其中 95% 都是良性的。这会导致受检者产生巨大的心理焦虑，并接受不必要的有创活检。 - 液体活检 (Liquid Biopsy) 的前景：
基于 ctDNA 的多癌种早期检测（如 Grail 等产品）是当前热点，有望通过一次抽血筛查多种癌症。但目前的挑战在于如何定位肿瘤来源以及如何处理假阳性。
学术参考文献与权威点评
[1] Wilson JMG, Jungner G. (1968). Principles and practice of screening for disease. WHO Public Health Papers. 1968.
[学术点评]：圣经级文献。制定了公共卫生筛查的十大原则，至今仍是评估任何新筛查技术是否应推广的金标准。
[2] Aberle DR, et al. (2011). Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. New England Journal of Medicine. 2011;365:395-409.
[学术点评]：NLST 试验。里程碑式研究，首次证实 LDCT 筛查能使高危人群的肺癌死亡率降低 20%，确立了 LDCT 的地位。
[3] Welch HG, Black WC. (2010). Overdiagnosis in cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2010;102(9):605-613.
[学术点评]：反思。深刻剖析了筛查带来的过度诊断问题，提出在推广筛查时必须告知公众潜在的危害，不仅是获益。
[4] Klein EA, et al. (2021). Clinical validation of a targeted methylation-based multi-cancer early detection test using an independent validation set. Annals of Oncology. 2021;32(9):1167-1177.
[学术点评]：新技术验证。验证了基于 ctDNA 甲基化的多癌种筛查技术的可行性，标志着筛查进入了“泛癌种液体活检”时代。