免疫性肺炎

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免疫性肺炎[编辑 | 编辑源代码]

免疫性肺炎 (Checkpoint Inhibitor Pneumonitis, CIP) 是一种由免疫检查点抑制剂 (ICIs) 诱发的肺实质炎症，表现为局灶性或弥漫性的肺部浸润。

尽管其总体发生率相对较低（约 3-5%），但病情进展迅速且凶险，是导致免疫治疗相关死亡的首要原因（占所有致死性 irAEs 的 35%）。[1]

流行病学与风险因素[编辑 | 编辑源代码]

  • 药物类型：PD-1/PD-L1抑制剂的肺炎发生率高于 CTLA-4抑制剂。联合治疗 (如 O+Y) 风险最高（可达 10%）。
  • 瘤种：非小细胞肺癌 (NSCLC) 患者的风险显著高于恶性黑色素瘤或肾癌患者（可能与肺部基础疾病或放疗史有关）。
  • 既往史：有吸烟史、慢阻肺 (COPD) 或既往接受过胸部放疗的患者为高危人群。

临床表现[编辑 | 编辑源代码]

症状通常在治疗开始后 2-3 个月 出现，但最早可在 9 天发生。

  • 主要症状：
    • 干咳 (35%)：通常无痰。
    • 呼吸困难 (53%)：活动后气促，进展期可出现静息呼吸困难。
    • 低氧血症：指脉氧饱和度下降。
  • 隐匿性：部分患者仅表现为影像学异常而无明显临床症状（1级）。

诊断与鉴别诊断[编辑 | 编辑源代码]

免疫性肺炎是排他性诊断，必须排除感染和肿瘤进展。

1. 影像学检查 (CT)[编辑 | 编辑源代码]

高分辨率 CT (HRCT) 是诊断基石。

  • 典型征象：磨玻璃影 (GGO)、实变影、小叶间隔增厚、牵拉性支气管扩张。
  • 分布：多为双肺下叶、外带分布。
  • 分型：包括机化性肺炎 (OP) 型、非特异性间质性肺炎 (NSIP) 型、过敏性肺炎 (HP) 型等。

2. 鉴别诊断 (排除法)[编辑 | 编辑源代码]

  • 肺部感染：最关键的鉴别对象。
    • 细菌性肺炎：常伴高热、咳黄痰，PCT/白细胞升高。
    • 机会性感染：如肺孢子菌肺炎 (PJP)、CMV 肺炎、霉菌性肺炎。需行痰培养、NGS 检测。
    • 病毒性肺炎：包括流感、COVID-19。
  • 肿瘤进展：癌性淋巴管炎或新发转移灶。
  • 放射性肺炎：有明确的放疗野区域限制。

临床分级 (CTCAE)[编辑 | 编辑源代码]

分级决定了是否需要停药及激素剂量。[2]

免疫性肺炎分级与管理
分级 临床标准 管理策略
1级 (轻度) 无症状；仅有影像学改变（局限于一叶或<25%肺野）。 暂停免疫治疗。
密切监测（每周复查）；若 2 周无改善，按 2 级处理。
2级 (中度) 有症状（气促、咳嗽）；不影响日常生活 (ADL)。 暂停免疫治疗。
口服/静脉激素 (泼尼松 1-2 mg/kg/d)。
若 48-72h 无改善，按 3 级处理。
3级 (重度) 症状严重；影响自理能力；需要吸氧。 永久停用。
住院；高剂量激素 (甲泼尼龙 1-2 mg/kg/d)。
4级 (危重) 危及生命；需要机械通气 (插管)。 永久停用。
高剂量激素冲击 + 免疫抑制剂。

治疗与管理[编辑 | 编辑源代码]

1. 糖皮质激素 (基石)[编辑 | 编辑源代码]

  • 起始剂量：取决于分级 (1-2 mg/kg/d)。
  • 减量策略：肺炎对激素减量非常敏感，容易复发 (Flare)。建议缓慢减量，总疗程至少 4-6 周（甚至更长），每 1-2 周减量一次。

2. 激素抵抗型肺炎 (Steroid-Refractory)[编辑 | 编辑源代码]

若使用高剂量激素 48-72 小时 后临床症状或影像学无改善，应视为激素抵抗，需加用二线免疫抑制剂。[3]

  • 麦考酚酯 (MMF)：
    • 肺部毒性的首选二线药物之一。
    • 常用剂量：1g，每日两次 (bid)。
  • 英夫利昔单抗：
    • 也可使用，剂量同肠炎 (5 mg/kg)。
  • 静脉注射免疫球蛋白 (IVIG)：
    • 适用于合并严重感染风险的患者。
  • 环磷酰胺：用于危重症挽救。

3. 预防性抗感染[编辑 | 编辑源代码]

长期使用高剂量激素（>20mg 泼尼松当量 >4周）的患者，建议预防性使用复方磺胺甲噁唑 (TMP-SMX) 以预防肺孢子菌肺炎 (PJP)。

参看[编辑 | 编辑源代码]

参考文献[编辑 | 编辑源代码]

  1. ↑ Wang DY, et al. Fatal Toxic Effects Associated With Immune Checkpoint Inhibitors: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oncol. 2018;4(12):1721-1728.
  2. ↑ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Management of Immunotherapy-Related Toxicities. Version 1.2024.
  3. ↑ Haanen J, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2022.
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