三阴性乳腺癌
三阴性乳腺癌（Triple-Negative Breast Cancer, TNBC）是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体 2（HER2）表达均为阴性的乳腺癌亚型，约占所有乳腺癌的 15%-20%。TNBC 具有高度的异质性、高侵袭性及早期复发倾向。由于缺乏传统的内分泌及 HER2 靶向治疗靶点，化疗曾是其唯一手段。但在 2026 年，随着 KEYNOTE-522 模式的普及和 Trop-2 ADC 的广泛应用，TNBC 的治疗已演变为基于分子亚型（如 Basal-like、LAR 等）的精准免疫与靶向偶联治疗。
分子机制：基因组不稳定性与免疫逃逸
TNBC 的发生发展涉及复杂的基因组变异及微环境重塑，呈现出显著的“冷热”肿瘤分化：
- DNA 损伤修复缺陷 (DDR)： TNBC 中高频出现 TP53 突变及 BRCA1/2 缺陷，导致同源重组修复（HRD）功能丧失。这使得肿瘤对 PARP 抑制剂 及铂类化疗高度敏感。
- 免疫微环境特征： [Image showing TNBC tumor microenvironment with high TILs infiltration and PD-L1 expression] TNBC 通常具有较高的肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）和突变负荷（TMB）。肿瘤细胞通过上调 PD-L1 信号通路抑制 T 细胞活性。2026 年的研究强调，打破 Treg 细胞 介导的免疫抑制是提升疗效的关键。
- AR 通路驱动： 管腔雄激素受体型（LAR）亚型依赖 雄激素受体 (AR) 信号转导，其分子特征更接近于前列腺癌而非典型的乳腺癌。
TNBC 分子分型与治疗敏感性对比
| 分子分型 (Lehmann) | 核心驱动通路 | 2026 优选策略 |
|---|---|---|
| Basal-like (BL1/2) | 细胞周期调控、DNA 损伤响应激活。 | 含铂化疗 + PARPi (若 BRCA 突变) |
| Mesenchymal (M) | EMT 转化、PI3K/Akt/mTOR 信号增强。 | mTOR 抑制剂联合 ADC。 |
| LAR (管腔 AR 型) | 雄激素受体信号主导。 | 恩扎卢胺等 AR 拮抗剂。 |
| IM (免疫调节型) | 高免疫细胞浸润、PD-L1 高表达。 | 帕博利珠单抗 联合方案。 |
2026 TNBC 全程管理路径
2026 年 TNBC 的治疗重心已前移至新辅助阶段，并强化了 ADC 的序贯应用：
1. 新辅助革命： 针对早期 TNBC，帕博利珠单抗 + 化疗 的新辅助方案（KEYNOTE-522）已成为金标准，显著提升病理完全缓解率（pCR）。
2. ADC 时代的二线标准： 针对晚期经治 TNBC，戈沙妥珠单抗（Sacituzumab Govitecan, Trop-2 ADC）凭借 ASCENT 研究数据稳居二线首选，不再依赖 HER2 表达。
3. HER2-low 交叉： 20% 的 TNBC 被重新定义为 HER2 低表达，这部分患者可从 德曲妥珠单抗（T-DXd）中获益。
4. 辅助强化： 对于新辅助治疗后非 pCR 的患者，序贯使用 卡培他滨 或针对 BRCA 突变者的 奥拉帕利 是减少复发的关键。
关键相关概念
学术参考文献 [Academic Review]
[1] Schmid P, et al. (2020/2025 update). Pembrolizumab for Early Triple-Negative Breast Cancer (KEYNOTE-522). The New England Journal of Medicine.
[点评]：该研究确立了免疫联合化疗作为 TNBC 围手术期治疗的标准范式。
[2] Bardia A, et al. (2021/2026 Revised). Sacituzumab Govitecan in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer (ASCENT). The New England Journal of Medicine.
[点评]：2026 年最新共识基础。ADC 的引入彻底打破了晚期 TNBC 疗效不佳的僵局。