保肛率
保肛率（Sphincter Preservation Rate）是指在直肠癌（特别是中低位直肠癌）手术治疗中，能够保留肛门括约肌结构及其排便功能的患者比例。
它是衡量直肠癌外科水平的关键指标之一。传统上，距离肛缘 5cm 以内的肿瘤往往需要做 APR（Miles 手术），即切除肛门并进行永久性造口。随着 TME（全直肠系膜切除术）原则的普及、新辅助放化疗的应用以及机器人手术系统的引入，安全切缘距离被不断缩短（从 5cm 降至 2cm 甚至 <1cm），使得越来越多的低位直肠癌患者免于“挂袋”生存。然而，临床重心正逐渐从单纯的“器官保留”转向“功能保留”（避免 LARS 综合征）。
核心演变：切缘距离的“寸土必争”
保肛率的提升史，本质上是对远端切缘（Distal Resection Margin, DRM）安全距离认知的进化史。
- 5cm 时代（过去）： 传统观点认为，肿瘤远端必须切除 5cm 正常肠管才能防止复发。这意味着绝大多数低位直肠癌（距肛缘 <5cm）必须切除肛门。
- 2cm 时代（TME引入后）： Heald 教授提出全直肠系膜切除（TME）原则后，病理学研究证实直肠癌主要向系膜方向浸润，沿肠壁向远端浸润极少超过 1-2cm。因此，DRM 缩短至 2cm 成为金标准。
- <1cm 极限保肛（现在）： 随着 ISR（括约肌间切除术）的发展，对于分化程度好、术前放化疗效果好的肿瘤，远端切缘甚至可以缩短至 0.5-1cm（需术中冰冻病理确认），在不切除外括约肌的前提下实现“极限保肛”。
技术与策略的双重驱动
单纯的外科技巧已触及天花板，现代保肛率的提升更多依赖于多学科综合治疗（MDT）。
| 驱动因素 | 关键技术/策略 | 对保肛率的贡献 |
|---|---|---|
| 新辅助治疗 | nCRT (术前放化疗) | 使肿瘤降期（Downstaging）和缩小（Downsizing），将原本不可保肛的大肿瘤转化为可保肛的小肿瘤。 |
| 手术设备 | 达芬奇手术系统 | 在狭窄的男性骨盆深处，提供 3D 视野和灵活的机械臂，比腹腔镜更容易完成超低位吻合。 |
| 理念革新 | Watch & Wait (W&W) | 对于放化疗后达到临床完全缓解 (cCR) 的患者，不做手术，仅严密观察。这是“绝对保肛”（器官完整保留）。 |
| 特殊术式 | TaTME (经肛TME) | “自下而上”游离，解决肥胖或骨盆狭窄患者的远端切除难题。 |
保肛的代价：LARS 综合征
“保住了肛门，不等于保住了功能。” 这是当前外科界最重要的反思。
约 40%-80% 的低位前切除患者术后会出现不同程度的 LARS（低位前切除综合征），表现为便频（一天十几次）、排便急迫、大便失禁或排便困难。
- 决策困境： 对于老年或括约肌功能本就松弛的患者，强行保肛可能导致严重的生活质量下降（如长期失禁），此时高质量的造口（Miles术）反而可能是更优选择。
- 预防策略： 术中尽量保护盆腔自主神经（PANP），保留尽可能多的直肠壶腹部，或采用结肠J型储袋成形术。
学术参考文献 [Academic Review]
[1] Heald RJ, et al. (1982). The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence? British Journal of Surgery.
[点评]：TME 的奠基之作。虽然未直接谈及保肛率，但它确立了解剖学基础，使得保留自主神经和低位吻合成为可能。
[2] Schiessel R, et al. (1994). Intersphincteric resection for low rectal tumours. British Journal of Surgery.
[点评]：ISR 技术的开创性文献。证明了切除部分内括约肌可以在保证肿瘤学安全的前提下，大幅提高超低位直肠癌的保肛率。
[3] Habr-Gama A, et al. (2004). Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy. Annals of Surgery.
[点评]：提出了革命性的 "Watch and Wait" 策略，开启了非手术保肛的新时代。