APR
APR（Abdominoperineal Resection），全称经腹会阴联合直肠癌根治术，通常被称为 Miles 手术。
这是由英国外科医生 W. Ernest Miles 于 1908 年首创的经典术式，曾长期作为低位直肠癌治疗的“金标准”。手术涉及两个切口（腹部和会阴部），需彻底切除直肠、肛管、肛门括约肌及周围的提肛肌。由于切除了控制排便的括约肌，患者必须在左下腹进行永久性结肠造口（Permanent Colostomy，俗称“挂袋”）。如今，随着保肛技术（如 ISR、TaTME）的进步，APR 仅适用于肿瘤极低、侵犯括约肌或无法获得安全切缘的病例。
历史地位与现代改良：从 Miles 到 ELAPE
虽然 APR 挽救了无数生命，但传统 Miles 手术容易导致肿瘤残留（出现“小蛮腰”畸形）。
- 传统 APR (Miles)： 医生在切除直肠时，往往贴着直肠壁分离。在肛提肌水平，由于解剖收缩，容易导致环周切缘 (CRM) 阳性或肠管穿孔，增加局部复发率。
- 现代改良 (ELAPE)： 为了解决上述问题，Holm 等人提出了经肛提肌外腹会阴联合切除术（Extralevator APR, ELAPE），又称“柱状切除”。该术式不贴着直肠，而是直接切除部分肛提肌，形成一个圆柱形的标本，显著降低了切缘阳性率。
- 适应症收窄： 随着新辅助放化疗和 保肛率 的提升，APR 目前主要用于：肿瘤侵犯肛门括约肌、极低位肿瘤导致肛门功能已丧失、或患者高龄无法耐受复杂保肛手术的情况。
手术流程：双组协同 (Two-Team Approach)
现代 APR 常采用“腹部组”和“会阴组”同时进行的方式，甚至使用折刀位（Prone Jackknife）来改善视野。
| 步骤 | 操作描述 |
|---|---|
| 1. 腹部游离 | 遵循 TME 原则，游离乙状结肠和直肠至盆底，结扎血管，切断近端肠管。 |
| 2. 造口构建 | 将近端结肠拉出左下腹壁，构建永久性单腔造口。这是患者术后排便的唯一出口。 |
| 3. 会阴切除 | 缝合封闭肛门，沿肛周做椭圆形切口，切除肛管、括约肌和部分肛提肌，与腹部汇合，移除标本。 |
| 4. 盆底重建 | 由于切除了肛门，会阴部会留下一个巨大的空腔，需仔细缝合或使用肌皮瓣（如腹直肌皮瓣）填塞，以防会阴疝。 |
术后生活：造口人 (Ostomate)
APR 术后，患者被称为“造口人”。虽然失去了原装肛门，但现代造口护理产品已能让患者回归正常社交。
- 造口护理： 需定期更换造口袋，清洁周围皮肤。现代造口袋具有防漏、除臭和隐形设计。
- 幻肛感 (Phantom Rectum)： 约 50% 的患者术后仍会感觉“想解大便”，这是神经记忆造成的幻觉，需心理适应。
- 性功能与排尿： 由于手术范围广，容易损伤盆腔自主神经，男性勃起功能障碍和排尿困难的发生率高于保肛手术。
学术参考文献 [Academic Review]
[1] Miles WE. (1908). A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. The Lancet.
[点评]：历史奠基之作。Miles 确立了直肠癌淋巴引流的三个方向，从而设计了这一根治性术式，将当时的复发率大幅降低。
[2] Holm T, et al. (2007). Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. British Journal of Surgery.
[点评]：ELAPE 的关键文献。证明了扩大切除范围可以降低环周切缘（CRM）阳性率和术中穿孔率。
[3] NCCN. (2024). Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal Cancer. NCCN Guidelines.
[点评]：最新指南指出，对于极低位直肠癌，如果肿瘤侵犯括约肌或提肛肌，APR 仍是不可替代的标准术式。