V564M
V564M 是 FGFR2（成纤维细胞生长因子受体 2）基因酪氨酸激酶结构域第 564 位缬氨酸（Valine）被甲硫氨酸（Methionine）取代的错义突变。该位点位于激酶 ATP 结合口袋的入口深处，被形象地称为“守门员突变”（Gatekeeper Mutation）。在临床上，V564M 是肝内胆管癌（iCCA）患者接受第一代可逆性 FGFR 抑制剂（如佩米替尼、英菲格拉替尼）治疗后最常见的获得性耐药机制之一。突变引入的大侧链基团阻挡了药物进入疏水后口袋，导致疗效丧失。然而，新一代共价抑制剂（如富替巴替尼）能够克服这一位阻，为耐药患者提供了挽救治疗的机会。
分子机制：守门员的“封锁”
V564M 位于 FGFR2 激酶结构域的铰链区（Hinge Region）附近，其耐药机制是结构生物学的经典案例。
- 正常状态 (V564)：
野生型的缬氨酸（Valine）侧链较小，允许药物分子（如佩米替尼）深入激酶内部的疏水口袋，形成稳定的氢键和范德华力结合，从而抑制 ATP 结合。 - 突变状态 (V564M)：
突变为甲硫氨酸（Methionine）后，侧链显著增大且伸向结合口袋中心。
• 空间位阻 (Steric Hindrance)： 大侧链直接与佩米替尼的骨架发生冲突，物理上阻止了药物的进入和结合。
• ATP 亲和力保留： 有趣的是，这种突变通常不会影响（甚至可能增强）天然底物 ATP 的结合，因此癌细胞依然能维持活跃的信号传导。
临床对策：共价结合的突破
不可逆抑制剂的降维打击
为了解决 V564M 耐药，科学家利用 FGFR P-loop 上保守的半胱氨酸残基，开发了共价抑制剂。
| 药物代系 | 代表药物 | 对 V564M 疗效 |
|---|---|---|
| 第一代 (可逆 ATP 竞争) |
佩米替尼 英菲格拉替尼 |
耐药 (IC50 升高 >100 倍) |
| 第二代 (不可逆 共价) |
富替巴替尼 (Futibatinib) |
敏感 通过与 C491 形成共价键，强行结合并抑制激酶。 |
临床诊疗路径
在胆管癌治疗中，V564M 的出现标志着病程进入耐药阶段，需及时调整方案。
- 耐药监测：
对于正在接受佩米替尼治疗的 FGFR2 融合阳性患者，若出现疾病进展，强烈建议进行液体活检（ctDNA NGS）。V564M 往往可以在影像学进展之前被血液检测捕获。 - 换药策略：
一旦检出 V564M，应立即停用第一代药物，改用 富替巴替尼。FOENIX-CCA2 研究数据显示，富替巴替尼在既往 FGFR 抑制剂治疗失败的患者中仍能产生持久的缓解。
学术参考文献与权威点评
[1] Goyal L, Meric-Bernstam F, Hollebecque A, et al. (2023). Futibatinib for FGFR2-Rearranged Intrahepatic Cholangiocarcinoma. New England Journal of Medicine. 2023;388(3):228-239.
[核心证据]：该研究（FOENIX-CCA2）确立了富替巴替尼治疗耐药性 iCCA 的地位，并在亚组分析中证实了其对 V564M 等守门员突变的有效性。
[2] Goyal L, et al. (2019). Polyclonal Secondary FGFR2 Mutations Drive Acquired Resistance to FGFR Inhibition in Patients with FGFR2-Fusion-Positive Cholangiocarcinoma. Cancer Discovery. 2019.
[机制发现]：通过对患者进行系列 ctDNA 测序，首次系统性描绘了 FGFR2 抑制剂的耐药图谱，V564M 是其中最高频出现的突变之一。
[3] Byron SA, et al. (2013). The N549K mutation in FGFR2 confers resistance to FGFR inhibitors. Molecular Cancer Therapeutics.
[结构基础]：早期的结构生物学研究，详细阐述了守门员突变（如 V564M 对应位点）如何通过改变激酶口袋构象来阻碍药物结合。