免疫效应细胞相关神经毒性综合征
来自医学百科
免疫效应细胞相关神经毒性综合征 (ICANS)[编辑 | 编辑源代码]
免疫效应细胞相关神经毒性综合征 (Immune Effector Cell-Associated Neurotoxicity Syndrome, ICANS) 是一种在使用CAR-T疗法或 T 细胞衔接器（如双特异性抗体）治疗过程中出现的、主要累及中枢神经系统 (CNS) 的病理状态。
它是继细胞因子释放综合征 (CRS) 之后，细胞免疫治疗第二常见的严重不良事件。ASTCT (美国移植与细胞治疗学会) 于2019年对其进行了统一命名和分级定义。
1. 发生机制[编辑 | 编辑源代码]
ICANS 的确切机制尚未完全阐明，但普遍认为与以下因素有关：[1]
- 血脑屏障 (BBB) 破坏：高水平的全身性炎症因子（如 IL-6, IL-1, IFN-γ）导致内皮细胞活化和血脑屏障通透性增加。
- 细胞浸润：CAR-T 细胞或内源性 T 细胞穿过受损的 BBB 进入脑脊液和脑实质。
- 脑水肿与兴奋性毒性：炎性介质积累导致脑水肿，以及谷氨酸等神经递质失调引发的神经毒性。
2. 临床表现[编辑 | 编辑源代码]
ICANS 通常发生在 CRS 之后（或与 CRS 重叠），一般在回输后 4-10 天 出现。
- 核心症状：
- 失语症 (Aphasia)：这是最早期、最敏感的体征。表现为找词困难、命名障碍。
- 书写障碍：书写能力退化（字迹变小、歪斜）往往早于语言障碍出现。
- 意识水平下降：嗜睡、反应迟钝，严重者昏迷。
- 其他：震颤、癫痫发作 (Seizures)、运动无力。
- 致死性风险：严重的脑水肿可导致脑疝和死亡。
3. 评估工具：ICE 评分[编辑 | 编辑源代码]
临床普遍使用 ICE 评分 (Immune Effector Cell-Associated Encephalopathy Score) 进行每日监测。总分 10 分。
| 评估项目 | 具体指令 | 分值 |
|---|---|---|
| 定向力 | 询问年份、月份、城市、医院。 | 4分 (每项1分) |
| 命名能力 | 命名 3 个物体（如钟表、笔、按钮）。 | 3分 (每项1分) |
| 听指令 | 执行简单的指令（如“伸出两个手指”）。 | 1分 |
| 书写能力 | 写一个完整的标准句子。 | 1分 |
| 注意力 | 从 100 倒数减 10 (如 100, 90, 80...)。 | 1分 |
- 评分解读：10分为正常；7-9分为1级；3-6分为2级；0-2分为3级；无法唤醒/癫痫/脑水肿为4级。
4. 治疗与管理原则[编辑 | 编辑源代码]
ICANS 的治疗策略与 CRS 截然不同，这是临床管理的易错点。[2]
- 糖皮质激素 (基石)：
- 托珠单抗 (慎用)：
- 无效甚至有害：托珠单抗 (IL-6 受体拮抗剂) 分子量大，难以穿透血脑屏障。且阻断外周 IL-6 受体后，可能导致血清 IL-6 水平反射性升高并更多地进入脑内，加重神经毒性。
- 例外：仅在 ICANS 合并严重的 CRS 时才考虑联用。
- 抗癫痫治疗：
- 预防性使用左乙拉西坦 (Levetiracetam) 在某些 CAR-T 方案中是常规操作。
5. 鉴别诊断[编辑 | 编辑源代码]
需排除以下情况：
- 脑卒中 (出血/梗死)
- 中枢神经系统感染
- 肿瘤脑转移进展
- 代谢性脑病 (如电解质紊乱)