顺式突变 (Cis)
顺式突变 (Cis)（Cis Mutation 或 Cis-Configuration）是 分子遗传学 和 肿瘤精准医学 中描述多个 基因突变 空间相对位置的核心概念。在人类 二倍体 细胞中，基因 成对存在（分别来自父母的两个 等位基因）。当 肿瘤细胞 在治疗压力下产生两个或多个 获得性耐药突变（如 EGFR 基因的 T790M 和 C797S）且这些突变 同时发生在同一条 染色体（同一个等位基因）上 时，即被称为“顺式构型”。顺式突变的致命后果在于，这两个突变会被 转录 并 翻译 到 同一个 蛋白质分子 上。这打造出了一个同时具备两种逃逸机制的“超级耐药蛋白”，导致旨在分别克服这两种突变的 靶向药物（如 第一代 与 第三代 TKI 联用）发生彻底的“靶内联合失效”。明确顺反式构型，是目前晚期 非小细胞肺癌（NSCLC）耐药后制定挽救策略的绝对金标准。
分子机制：为什么“顺式”会导致靶向绝境？
[Image comparing Cis and Trans mutations on DNA alleles and their resulting translated protein structures]
要理解顺式突变的杀伤力，必须将靶向药物的“锁钥模型”代入到具体的蛋白质分子中。我们以肺癌中最经典的“第一代 + 第三代 TKI 联合治疗”为例：
- 反式突变（Trans）的“分而治之”： 如果 T790M 和 C797S 发生在不同的 等位基因 上（反式），细胞翻译出来的将是两种不同的蛋白：一种只带 T790M，另一种只带 C797S。此时，使用第三代药物（如 奥希替尼）可以杀灭带有 T790M 的蛋白，同时使用第一代药物（如 吉非替尼，不受 C797S 影响）可以杀灭带 C797S 的蛋白。联合用药大获成功。
- 顺式突变（Cis）的“无缝防御”： 当这两个突变发生在同一条 DNA 链上时，细胞翻译出的所有突变蛋白，每一个 单体 都同时包含 T790M 和 C797S 两个变异点。
- “空间位阻”叠加“脱靶失效”： 面对这个“超级蛋白”，第一代靶向药试图结合，但被 T790M 的巨大 甲硫氨酸 侧链（空间位阻）直接挡在门外；第三代靶向药虽然能绕过 T790M 进入口袋，但因为 C797S 突变失去了 巯基，无法形成 不可逆共价键，结合力太弱而脱落。最终，任何一代药物单用或联用都无法锁死这个 激酶。
顺反式构型的临床对比与发生率
| 构型类型 | DNA 链分布 | 第一代+三代 TKI 联用敏感性 | 临床发生比例 (奥希替尼耐药后) |
|---|---|---|---|
| 顺式突变 (Cis) | 同一 等位基因 (Same Allele) | 完全 耐药 (无效) | 绝大多数 (~85%) |
| 反式突变 (Trans) | 不同 等位基因 (Different Alleles) | 敏感 (有效控制) | 极少数 (~10%) |
| 独立突变 | T790M 丢失，仅出现 C797S | 恢复对 第一代 TKI 敏感 | 罕见 (~5%) |
突破顺式耐药的前沿策略与检测
诊断挑战与新药研发
- NGS 读段分析的挑战： 要确定两个突变是否是顺式，必须依赖 NGS（二代测序），并且这两个突变的距离必须足够近，能够被同一条测序读段（Read）同时覆盖到（这被称为 Phasing）。普通的单点 PCR 技术只能知道“有没有突变”，完全无法分辨是顺式还是反式。
- 第四代 EGFR 抑制剂： 对于无解的 T790M/C797S 顺式突变，药企目前正在全力开发第四代 TKI（如 BLU-945）。这类 变构抑制剂 彻底放弃了拥挤的 ATP 正构口袋，转而结合激酶后方的 变构口袋，从而无视顺式蛋白的双重防御体系。
- ADC 与 双特异性抗体： 绕过激酶口袋，使用靶向 胞外受体 的 抗体偶联药物（ADC）（如靶向 HER3 的 Patritumab Deruxtecan）或 双抗 联合 化疗，是目前应对顺式多重耐药最成熟的临床替代方案。
核心相关概念
- 反式突变 (Trans)： 多个基因突变分别位于一对 同源染色体 的不同等位基因上。在肿瘤耐药处理中，反式往往意味着存在靶向药物组合“分而治之”的可能。
- 等位基因 (Allele)： 位于一对同源染色体相同位置上控制同一性状的不同形态的基因。顺式的核心前提就是所有变异都堆积在其中一个等位基因上。
- 测序读段 (Read)： 测序仪 单次连续读取的 DNA 序列片段。判断顺式的 生物信息学 前提，就是在这一个 Read 序列上同时捕捉到了两个变异点。
学术参考文献 [Academic Review]
[1] Niederst MJ, et al. (2015). The Allelic Context of the C797S Mutation Acquired upon Treatment with Third-Generation EGFR Inhibitors Impacts Sensitivity to Subsequent Treatment Strategies. Clinical Cancer Research.
[核心发现]：具有决定性意义的经典文献。首次在临床及实验模型中清晰证明了 C797S 与 T790M 处于“顺式”还是“反式”构型，直接决定了肿瘤对联合靶向治疗的敏感性。
[2] Chabon JJ, et al. (2016). Circulating tumour DNA profiling reveals heterogeneity of EGFR inhibitor resistance mechanisms in lung cancer genomes. Nature Communications.
[构型确证]：通过无创的 ctDNA 液体活检 技术，在大规模人群中描绘了耐药机制的异质性，并强调了使用 高通量测序（NGS）确定等位基因构型的临床必要性。
[3] Academic Review. Wang S, et al. (2016). EGFR C797S mutation mediates resistance to third-generation inhibitors in T790M-positive non-small cell lung cancer. Journal of Hematology & Oncology.
[前沿综述]：系统综述了顺式多重耐药所带来的临床挑战，并详细前瞻了第四代 EGFR 抑制剂与全新机制（如变构调节剂和 ADC）克服顺式耐药的研发管线。