双重打击淋巴瘤
双重打击淋巴瘤（Double-Hit Lymphoma, DHL）在最新 WHO 分类中被称为“伴有 MYC 和 BCL2 和/或 BCL6 重排的高级别 B 细胞淋巴瘤”（HGBL-DH/TH）。这是一种预后极差的侵袭性恶性肿瘤，其分子特征是同时发生 $MYC$ 癌基因（位于 8q24）易位与 $BCL2$（位于 18q21）或 $BCL6$（位于 3q27）基因的易位。由于同时具备了细胞增殖失控（MYC 驱动）和细胞凋亡受阻（BCL2 驱动）的双重生存优势，DHL 对标准免疫化疗（如 R-CHOP）反应不佳，通常需要更高强度的治疗方案。
分子病理：生与死的失控
DHL 的极度恶性源于两个关键致癌通路的协同效应，被称为“油门与刹车同时失灵”：
- MYC (油门卡死)：
MYC 基因易位（常与 IgH 基因融合）导致 c-Myc 蛋白过表达，驱动细胞无限制地进入细胞周期，促进细胞极速增殖和代谢重编程（Warburg 效应）。 - BCL2 (刹车失灵)：
BCL2 基因易位（$t(14;18)$）导致 Bcl-2 蛋白高表达。Bcl-2 是强效的抗凋亡蛋白，能阻断线粒体凋亡途径。正常情况下，MYC 的异常激活会诱导细胞凋亡，但 BCL2 的存在使得这些本该死亡的癌细胞得以存活。 - 协同致死性：
二者结合导致肿瘤不仅长得快（高 Ki-67 指数），而且杀不死（化疗耐药），临床进展极快。
诊断与鉴别：DHL vs DEL
警惕混淆： 临床上需严格区分 双重打击淋巴瘤 (DHL) 与 双表达淋巴瘤 (DEL)。DHL 基于基因重排 (FISH)，预后极差；而 DEL 基于蛋白表达 (IHC)，预后介于 DHL 和普通 DLBCL 之间。
| 特征 | 双重打击 (DHL/HGBL-DH) | 双表达 (DEL) |
|---|---|---|
| 定义基础 | 遗传学 (FISH) 检测到基因断裂/融合 |
免疫组化 (IHC) 检测到蛋白过表达 |
| 发生率 | 约占 DLBCL 的 5-10% | 约占 DLBCL 的 30% |
| 预后 (R-CHOP) | 极差 (5年 OS < 30%) | 中等/较差 |
治疗策略：超越 R-CHOP
强化诱导治疗
由于 DHL 对标准 R-CHOP 方案耐药，NCCN 指南推荐使用更高强度的免疫化疗方案：
1. DA-EPOCH-R： 剂量调整的依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星 + 利妥昔单抗。是目前最常用的首选方案。
2. R-HyperCVAD： 包含甲氨蝶呤和阿糖胞苷的交替方案。
3. CNS 预防： DHL 患者中枢神经系统复发风险高，必须进行鞘内注射或全身性甲氨蝶呤预防。
4. 新疗法： 复发/难治性患者可考虑 CD19 CAR-T (如 Axi-cel) 或双特异性抗体。
学术参考文献 [Academic Review]
[1] Swerdlow SH, et al. (2016). The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood.
[点评]：WHO 权威分类，正式确立了 HGBL (伴 MYC 和 BCL2/BCL6 重排) 作为一个独立的疾病实体。
[2] Dunleavy K, et al. (2018). Dose-adjusted EPOCH-R (etoposide, prednisone, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicin, and rituximab) in untreated aggressive diffuse large B-cell lymphoma with MYC rearrangement: a prospective, multicentre, single-arm phase 2 study. The Lancet Haematology.
[点评]：确立了 DA-EPOCH-R 在 MYC 重排及双重打击淋巴瘤治疗中的核心地位。
[3] Rosenthal A, et al. (2017). Double-Hit Lymphoma: Clinicopathologic Features, Management, and Outcome. Journal of Clinical Oncology.
[点评]：全面综述了 DHL 的临床病理特征及不同治疗方案的预后对比。