“消化道穿孔”的版本间的差异

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消化道穿孔，是指从食管到结直肠整段消化道的穿孔，最常见的为[[胃穿孔]]、[[十二指肠穿孔]]。[[胃穿孔]]是[[消化性溃疡]]患者最严重的[[并发症]]之一。病人的胃穿孔主要是[[暴饮暴食]]所致，暴饮暴食能引起胃酸和[[胃蛋白酶]]增加，而很容易诱发胃穿孔。胃穿孔治疗不及时就可死亡。溃疡病人进食不能快，要细嚼慢咽，平时也不能过饥。粗糙、[[过冷]]、过热和刺激性大的食品，如[[辣椒]]、[[胡椒]]、浓茶等要避免，同时戒烟、酒。[[疼痛]]剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等，吃多餐，每天5～8次，病情好转后可改稀饭和面条，逐步回到正常饮食。
 
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==原因==
 
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消化道穿孔最常见的原因是[[消化性溃疡]]。由于[[溃疡]]不断加深，穿透[[肌层]]，[[浆膜层]]，最后穿透胃或[[十二指肠]]壁而发生[[穿孔]]。穿孔后可发生几种不同后果。如穿孔前溃疡底已与胰肝等邻近脏器发生粘连，形成[[穿透性溃疡]]，此为慢性穿孔，少数病例溃疡底与[[横结肠]]粘连，穿孔后形成[[胃结肠瘘]]。以上两种情况大多发生在胃，十二指肠后壁溃疡穿孔，如溃疡穿孔后迅速与[[大网膜]]或附近脏器发生粘连，则可穿孔周围形成脓疡。除[[消化性溃疡]]导致的消化道穿孔外，[[肠伤寒]]也可引起肠穿孔，消化道[[恶性肿瘤]]也可引起穿孔，一些外伤病人（比如枪伤、刀伤等）也可导致消化道的破裂穿孔。
 
  
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==临床表现==
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== 消化道穿孔 ==
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1.[[腹痛]]
 
  
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突然发生剧烈腹痛是[[胃穿孔]]的最初最经常和最重要的[[症状]]。[[疼痛]]最初开始于[[上腹]]部或[[穿孔]]的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全[[腹部]]，可扩散到肩部呈[[刺痛]]或酸痛感觉。若为肠伤寒穿孔，则病人尚有肠伤寒一般症状，如持续[[高热]]、肝脾肿大、[[相对缓脉]]和白细胞减低、[[玫瑰疹]]等。
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'''消化道穿孔''' (Gastrointestinal Perforation) 是指从食管到直肠整段消化道管壁全层破裂，导致消化液、食物残渣或粪便进入无菌的腹膜腔，引发急性/弥漫性[[腹膜炎]]的病理状态。
  
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2.[[休克]]症状
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最常见的穿孔部位为[[胃]]和[[十二指肠]]。虽然[[消化性溃疡]]是传统上最主要的病因，但随着肿瘤治疗技术的进步，由'''抗血管生成药物'''、'''免疫治疗'''及'''肿瘤本身'''引起的穿孔日益受到临床重视。
  
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穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至[[细菌性腹膜炎]]和[[肠麻痹]]，病人可再次出现[[中毒性休克]]现象。
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== 病因与发病机制 ==
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消化道穿孔的病因复杂，主要可分为良性病变和恶性/医源性病变两大类。
  
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3.[[恶心]]、[[呕吐]]
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=== 1. 消化性溃疡 (最常见) ===
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[[消化性溃疡]]是导致穿孔的首要原因。
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* '''机制'''：由于溃疡不断加深，穿透[[肌层]]、[[浆膜层]]，最后穿透胃或十二指肠壁。
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* '''诱因'''：[[暴饮暴食]]是主要诱因，可引起胃酸和[[胃蛋白酶]]分泌增加，胃内压升高。
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* '''后果'''：
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** '''急性穿孔'''：孔洞直接通向腹腔。
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** '''慢性穿孔'''：穿孔前溃疡底已与胰、肝等邻近脏器粘连（穿透性溃疡）。
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** '''胃结肠瘘'''：少数病例溃疡底与[[横结肠]]粘连穿孔形成。
  
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约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有[[腹胀]]，[[便秘]]等症状。
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=== 2. 肿瘤治疗相关 (医源性新进展) ===
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在肿瘤科临床中，特定药物的使用显著增加了穿孔风险。<ref>Qi WX, et al. Risk of gastrointestinal perforation in cancer patients treated with bevacizumab: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2009.</ref>
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* '''抗血管生成药物'''：如[[贝伐珠单抗]]、[[雷莫西尤单抗]]、[[阿帕替尼]]等。
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** '''机制'''：抑制 [[VEGF]] 通路导致胃肠道微循环缺血，黏膜修复能力下降；或导致肿瘤快速坏死脱落形成孔洞。
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* '''免疫检查点抑制剂'''：如[[PD-1/PD-L1抑制剂]]。
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** '''机制'''：诱发严重的[[免疫性肠炎]]，若未及时控制，肠壁全层炎症坏死可导致穿孔。
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* '''糖皮质激素'''：长期高剂量使用会削弱肠壁修复能力。
  
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4.其他症状
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=== 3. 其他原因 ===
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* [[肠伤寒]]。
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* 消化道[[恶性肿瘤]]直接侵犯/穿透。
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* 外伤（如枪伤、刀伤）。
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* 异物（如误吞枣核、鱼刺）。
  
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[[发烧]]、脉快、[[白细胞]]增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。
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== 临床表现 ==
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=== 1. 典型症状 (急性期) ===
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* '''[[腹痛]]'''：突发剧烈腹痛是最初和最重要的症状。常呈'''刀割样'''或烧灼样痛，始于上腹，迅速扩散至全腹。
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* '''[[休克]]'''：穿孔初期及晚期（中毒性休克）均可出现。
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* '''恶心、呕吐'''：约半数病人出现，伴有[[腹胀]]、[[便秘]]（肠麻痹）。
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* '''全身症状'''：发热、脉快、白细胞升高。
  
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==检查==
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=== 2. 不典型症状 (警惕“沉默性穿孔”) ===
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在肿瘤患者或老年患者中，症状常被掩盖，需高度警惕：
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* '''激素掩盖效应'''：正在使用[[糖皮质激素]]（如治疗免疫性肺炎）的患者，痛阈提高，炎症反应受抑，可能仅表现为轻微腹胀或低热，而无剧烈腹痛。
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* '''免疫抑制状态'''：体征可能不明显，腹膜刺激征较轻。
  
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1.[[体格检查]]：腹壁[[压痛]]，[[反跳痛]]、[[肌紧张]][[腹膜炎]]症状，肝浊音区缩小或消失。
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== 辅助检查 ==
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# '''体格检查'''：
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#* '''板状腹'''：腹肌极度紧张，硬如木板。
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#* [[压痛]]、[[反跳痛]]明显，肝浊音区缩小或消失（气体进入腹腔将肝脏与腹壁分开）。
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# '''影像学检查'''：
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#* '''立位腹平片/胸片'''：可见'''膈下游离气体''' (新月形气影)，这是诊断金标准。
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#* '''腹部 [[CT]]'''：比 X 线更敏感，能发现少量积气并定位穿孔部位。
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# '''诊断性穿刺'''：腹腔穿刺抽出脓性或含胆汁/食物残渣的液体。
  
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2.[[腹腔穿刺]]抽出脓性液体，诊断结果较为明确。
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== 诊断与鉴别诊断 ==
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=== 诊断 ===
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根据突发剧烈腹痛病史、板状腹体征及膈下游离气体影像，一般可确诊。
  
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3.[[X线]]，[[B超]]，[[CT]]检查，确诊[[疾病]]。
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=== 鉴别诊断 ===
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需与以下疾病鉴别：
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* '''[[急性胰腺炎]]'''：腹痛位于上腹偏左，向背部放射，血/尿淀粉酶升高，无膈下游离气体。
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* '''[[急性阑尾炎]]穿孔'''：转移性右下腹痛史。
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* '''[[上消化道出血]]'''：以呕血、黑便为主，无腹膜刺激征。
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* '''[[心肌梗死]]'''：部分下壁心梗可表现为上腹痛，需查心电图排除。
  
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4.相关检查排查[[肠伤寒]]、肠道恶性肿瘤等。
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== 治疗 ==
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治疗策略取决于穿孔大小、闭合情况及患者全身状态。
  
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==诊断==
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=== 1. 非手术治疗 (保守治疗) ===
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消化道穿孔病因众多，但最常见的还是消化性溃疡引起的胃十二指肠穿孔，根据病人的病史、临床表现及相关必要的辅助检查，一般能做出诊断，个别穿孔可能不严重的患者容易误诊。需要特别警惕。
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* '''适应症'''：空腹穿孔、症状轻、一般情况好、穿孔已闭合（单纯性溃疡穿孔）。
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==鉴别诊断==
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* '''措施'''：
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需与以下[[症状]]相互鉴别：
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** '''绝对禁食水'''。
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** '''胃肠减压'''：持续抽出胃液，减少漏出。
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** 广谱抗生素抗感染。
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** 抑酸治疗（首选[[奥美拉唑]]等PPI）。
  
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[[上消化道出血]]：从[[食管]]到[[直肠]]称为人体的[[消化道]]。以[[十二指肠]]和[[空肠]]的交点为界，上面为上消化道，下面为[[下消化道]]。因此，[[上消化道]]应包括食管、胃、十二指肠以及[[胰腺]]、胆道的[[出血]]，统称为上[[消化道出血]]。其中中[[溃疡病]]约占半数，食管胃底静脉曲张占25%，近年来[[急性出血性胃炎]]和[[糜烂性胃炎]]伴发出血的病例也有所增长，约有5%左右病例的出血病灶未能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。其[[临床表现]]以[[呕血]]和[[黑粪]]为主，常伴有[[血容量]]不足的临床表现，是常见的急症。
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=== 2. 手术治疗 (首选) ===
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* '''适应症'''：饱餐后穿孔、顽固性穿孔、伴有大出血/幽门梗阻、肿瘤性穿孔。
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* '''术式选择'''：
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** '''单纯修补术'''：适用于溃疡穿孔。
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** '''胃大部切除术'''：适用于并发幽门梗阻或出血。
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** '''肠造口术 (Stoma)'''：对于'''肿瘤患者'''或'''长期使用贝伐珠单抗/激素'''者，因组织愈合能力差，直接修补易再次渗漏，通常建议行造瘘术（挂袋）。
  
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[[消化道狭窄]]：引起消化道狭窄的原因有很多种，如炎性狭窄、术后[[吻合口]]狭窄、[[肿瘤]]性狭窄、[[发育异常]]、动力性障碍([[贲门]]失迟缓症)及酸碱[[烧伤]]等。临床上以上消化道狭窄最为常见，因此常引起[[吞咽困难]]的症状，严重者不能进食。通过水囊、气囊、沙氏探条扩张或放置金属支架治疗，可使狭窄解除，[[进食困难]]缓解。
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== 预防与护理 ==
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=== 1. 生活方式管理 (针对溃疡患者) ===
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* '''饮食规律'''：定时定量，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。
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* '''饮食禁忌'''：少吃油炸、腌制、生冷及刺激性食物（辣椒、浓茶、酒）。
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* '''戒烟'''：吸烟收缩胃血管，降低黏膜抵抗力。
  
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[[消化道激惹]]：消化道激惹又称[[肠易激综合征]]。指的是一组包括[[腹痛]]、[[腹胀]]、[[排便]]习惯改变和[[大便]]性状异常、粘液便等表现的临床[[综合征]]，持续存在或反复发作，经检查排除可以引起这些症状的器质性[[疾病]]。本病是最常见的一种功能性[[肠道]]疾病。
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=== 2. 药物安全管理 (针对肿瘤患者) ===
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==治疗==
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* '''筛查'''：使用[[贝伐珠单抗]]前，筛查是否有未愈合的溃疡或肠道炎症。
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消化道穿孔，最主要的治疗手段是手术修补穿孔或切除病变肠段。术前必须进行对症支持治疗，维持生命体征稳定，包括输液、输血、升压、抗感染等。若为消化性溃疡引起的胃十二指肠穿孔，还应行抑酸治疗，一般首选[[奥美拉唑]]。
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* '''停药窗口'''：大型手术前 6-8 周、术后 28 天内避免使用抗血管生成药物。
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* '''警惕症状'''：服药期间出现不明原因腹痛、黑便，应立即停药就医。
  
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==预防方法==
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== 参看 ==
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1.少吃油炸食物：因为这类食物不容易[[消化]]，会加重[[消化道]]负担，多吃会引起[[消化不良]]，还会使[[血脂]]增高，对健康不利;
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* [[胃溃疡]]
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* [[腹膜炎]]
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* [[贝伐珠单抗]] - ''常见致病药物''
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* [[免疫性肠炎]]
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* [[急腹症]]
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* [[膈下游离气体]]
  
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2.少吃腌制食物：这些食物中含有较多的盐分及某些可致癌物，不宜多吃;
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== 参考文献 ==
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<references />
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* 《外科学》人民卫生出版社 第9版.
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* 《诊断学》人民卫生出版社 第9版.
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* Qi WX, et al. Risk of gastrointestinal perforation in cancer patients treated with bevacizumab: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2009.
  
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3.少吃生冷食物刺激性食物：生冷和刺激性强的食物对消化道[[黏膜]]具有较强的刺激作用，容易引起[[腹泻]]或消化道[[炎症]];
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[[Category:急诊医学]]
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[[Category:腹部症状]]
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4.规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化;
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[[Category:消化系统疾病]]
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[[Category:药物不良反应]]
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5.定时定量：要做到每餐食量适度，每日餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱;
 
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6.温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度;
 
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7.细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分[[咀嚼]]次数愈多，随之分泌的[[唾液]]也愈多，对胃黏膜有保护作用;
 
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8.饮水择时：最佳的饮水时间是晨起[[空腹]]时及每次进餐前1小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化;
 
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9.注意防寒：胃部受凉后会使胃的功能受损，故要注意胃部保暖不要受寒;
 
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10.避免刺激：不吸烟，因为吸烟使胃部[[血管收缩]]，影响胃壁[[细胞]]的[[血液]]供应，使胃黏膜[[抵抗力]]降低而诱发[[胃病]]。应少饮酒，少吃[[辣椒]]、[[胡椒]]等辛辣食物;
 
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11.补充[[维生素C]]：维生素C对胃有保护作用，胃液中保持正常的维生素C的含量，能有效发挥胃的功能，保护胃部和增强胃的抗病能力。因此，要多吃富含维生素C的[[蔬菜]]和水果。
 
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==参看==
 
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*[[胃溃疡]]
 
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*[[胃溃疡出血]]
 
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*[[胃溃疡性穿孔]]
 
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*[[休克]]
 
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*[[结肠瘘]]
 
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*[[消化性溃疡]]
 
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*[[腹痛]]
 
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*[[腹部症状]]
 
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<seo title="消化道穿孔,消化道穿孔的治疗_消化道穿孔的原因,消化道穿孔怎么办_症状百科" metak="消化道穿孔,消化道穿孔治疗,消化道穿孔原因,消化道穿孔症状" metad="医学百科消化道穿孔症状条目页面。介绍消化道穿孔是怎么回事，消化道穿孔的原因，消化道穿孔怎么办，如何治疗等。胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起..." />
 
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[[分类:腹部症状]]
 
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==参考文献==
 
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*《诊断学》人民卫生出版社第七版医学教材.陈文彬、潘祥林主编
 
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*《外科值班医生手册》第3版胡万宁主译
 

2025年12月20日 (六) 06:15的版本

消化道穿孔

消化道穿孔 (Gastrointestinal Perforation) 是指从食管到直肠整段消化道管壁全层破裂，导致消化液、食物残渣或粪便进入无菌的腹膜腔，引发急性/弥漫性腹膜炎的病理状态。

最常见的穿孔部位为胃和十二指肠。虽然消化性溃疡是传统上最主要的病因，但随着肿瘤治疗技术的进步，由抗血管生成药物、免疫治疗及肿瘤本身引起的穿孔日益受到临床重视。

病因与发病机制

消化道穿孔的病因复杂，主要可分为良性病变和恶性/医源性病变两大类。

1. 消化性溃疡 (最常见)

消化性溃疡是导致穿孔的首要原因。

  • 机制：由于溃疡不断加深，穿透肌层、浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁。
  • 诱因：暴饮暴食是主要诱因，可引起胃酸和胃蛋白酶分泌增加，胃内压升高。
  • 后果：
    • 急性穿孔：孔洞直接通向腹腔。
    • 慢性穿孔：穿孔前溃疡底已与胰、肝等邻近脏器粘连（穿透性溃疡）。
    • 胃结肠瘘：少数病例溃疡底与横结肠粘连穿孔形成。

2. 肿瘤治疗相关 (医源性新进展)

在肿瘤科临床中，特定药物的使用显著增加了穿孔风险。[1]

  • 抗血管生成药物：如贝伐珠单抗、雷莫西尤单抗、阿帕替尼等。
    • 机制：抑制 VEGF 通路导致胃肠道微循环缺血，黏膜修复能力下降；或导致肿瘤快速坏死脱落形成孔洞。
  • 免疫检查点抑制剂：如PD-1/PD-L1抑制剂。
    • 机制：诱发严重的免疫性肠炎，若未及时控制，肠壁全层炎症坏死可导致穿孔。
  • 糖皮质激素：长期高剂量使用会削弱肠壁修复能力。

3. 其他原因

  • 肠伤寒。
  • 消化道恶性肿瘤直接侵犯/穿透。
  • 外伤（如枪伤、刀伤）。
  • 异物（如误吞枣核、鱼刺）。

临床表现

1. 典型症状 (急性期)

  • 腹痛：突发剧烈腹痛是最初和最重要的症状。常呈刀割样或烧灼样痛，始于上腹，迅速扩散至全腹。
  • 休克：穿孔初期及晚期（中毒性休克）均可出现。
  • 恶心、呕吐：约半数病人出现，伴有腹胀、便秘（肠麻痹）。
  • 全身症状：发热、脉快、白细胞升高。

2. 不典型症状 (警惕“沉默性穿孔”)

在肿瘤患者或老年患者中，症状常被掩盖，需高度警惕：

  • 激素掩盖效应：正在使用糖皮质激素（如治疗免疫性肺炎）的患者，痛阈提高，炎症反应受抑，可能仅表现为轻微腹胀或低热，而无剧烈腹痛。
  • 免疫抑制状态：体征可能不明显，腹膜刺激征较轻。

辅助检查

  1. 体格检查：
    • 板状腹：腹肌极度紧张，硬如木板。
    • 压痛、反跳痛明显，肝浊音区缩小或消失（气体进入腹腔将肝脏与腹壁分开）。
  2. 影像学检查：
    • 立位腹平片/胸片：可见膈下游离气体 (新月形气影)，这是诊断金标准。
    • 腹部 CT：比 X 线更敏感，能发现少量积气并定位穿孔部位。
  3. 诊断性穿刺：腹腔穿刺抽出脓性或含胆汁/食物残渣的液体。

诊断与鉴别诊断

诊断

根据突发剧烈腹痛病史、板状腹体征及膈下游离气体影像，一般可确诊。

鉴别诊断

需与以下疾病鉴别：

  • 急性胰腺炎：腹痛位于上腹偏左，向背部放射，血/尿淀粉酶升高，无膈下游离气体。
  • 急性阑尾炎穿孔：转移性右下腹痛史。
  • 上消化道出血：以呕血、黑便为主，无腹膜刺激征。
  • 心肌梗死：部分下壁心梗可表现为上腹痛，需查心电图排除。

治疗

治疗策略取决于穿孔大小、闭合情况及患者全身状态。

1. 非手术治疗 (保守治疗)

  • 适应症：空腹穿孔、症状轻、一般情况好、穿孔已闭合（单纯性溃疡穿孔）。
  • 措施：
    • 绝对禁食水。
    • 胃肠减压：持续抽出胃液，减少漏出。
    • 广谱抗生素抗感染。
    • 抑酸治疗（首选奥美拉唑等PPI）。

2. 手术治疗 (首选)

  • 适应症：饱餐后穿孔、顽固性穿孔、伴有大出血/幽门梗阻、肿瘤性穿孔。
  • 术式选择：
    • 单纯修补术：适用于溃疡穿孔。
    • 胃大部切除术：适用于并发幽门梗阻或出血。
    • 肠造口术 (Stoma)：对于肿瘤患者或长期使用贝伐珠单抗/激素者，因组织愈合能力差，直接修补易再次渗漏，通常建议行造瘘术（挂袋）。

预防与护理

1. 生活方式管理 (针对溃疡患者)

  • 饮食规律：定时定量，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。
  • 饮食禁忌：少吃油炸、腌制、生冷及刺激性食物（辣椒、浓茶、酒）。
  • 戒烟：吸烟收缩胃血管，降低黏膜抵抗力。

2. 药物安全管理 (针对肿瘤患者)

  • 筛查：使用贝伐珠单抗前，筛查是否有未愈合的溃疡或肠道炎症。
  • 停药窗口：大型手术前 6-8 周、术后 28 天内避免使用抗血管生成药物。
  • 警惕症状：服药期间出现不明原因腹痛、黑便，应立即停药就医。

参看

参考文献

  1. ↑ Qi WX, et al. Risk of gastrointestinal perforation in cancer patients treated with bevacizumab: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2009.
  • 《外科学》人民卫生出版社 第9版.
  • 《诊断学》人民卫生出版社 第9版.
  • Qi WX, et al. Risk of gastrointestinal perforation in cancer patients treated with bevacizumab: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2009.
取自“https://www.yiliao.com/index.php?title=消化道穿孔&oldid=310153”