糖尿病神经病变

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糖尿病神经病变（Diabetic Neuropathy, DN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，涉及周围神经和自主神经系统。长期的高血糖会导致神经纤维的代谢紊乱和微血管损伤（神经营养血管缺血），进而引起神经结构和功能的丧失。临床表现极具异质性，最常见的是远端对称性多发性神经病变（表现为手脚麻木、疼痛），以及糖尿病自主神经病变（表现为心律失常、胃轻瘫等）。约 50% 的糖尿病患者在病程中会发生某种形式的神经病变，这也是导致糖尿病足溃疡和非创伤性截肢的主要原因。

糖尿病神经病变
Diabetic Neuropathy (点击展开)
高血糖导致的神经损伤
ICD-10编码 E11.4 (2型)
所属科室 内分泌科, 神经内科
核心病因 长期高血糖, 氧化应激
一线药物 普瑞巴林, 度洛西汀
主要风险 糖尿病足, 截肢
筛查工具 10g单丝检测, 振动阈值

致病机制：代谢与血管的双重打击

高血糖对神经的损伤是多因素的，核心在于“葡萄糖毒性”引起的代谢紊乱和微循环障碍。

机制维度 具体过程 病理后果
多元醇通路激活
(Polyol Pathway)		 
                   高糖状态下，醛糖还原酶被激活，将葡萄糖转化为山梨醇。山梨醇在神经细胞内堆积，消耗 NADPH。

                   引起细胞内高渗肿胀；NADPH 耗竭导致 谷胱甘肽 减少，削弱抗氧化能力。
终末糖基化
(AGEs)		 
                   蛋白质与葡萄糖发生非酶促反应，形成 AGEs。AGEs 与受体 RAGE 结合，激活 NF-κB 炎症通路。

                   导致神经内膜微血管硬化，减少神经血供，引起神经脱髓鞘。
微血管缺血
(Ischemia)		 
                   滋养神经的微血管（Vasa Nervorum）发生基底膜增厚和内皮功能障碍，一氧化氮 (NO) 合成减少。

                   神经纤维处于缺氧状态，能量代谢衰竭，导致轴突变性和神经传导速度减慢。

临床分型与症状

糖尿病神经病变的表现形式多样，最常见的是 DSPN，但最危险的往往是隐匿的自主神经病变。

类型 典型症状 特征描述
远端对称性多发性神经病变
(DSPN)		 
                   • 感觉异常：麻木、蚁走感、烧灼痛。

                   • 感觉丧失：对温度、疼痛、震动无知觉。

                   • 夜间加重。

                   呈“手套-袜套”样分布（Stocking-glove pattern）。从脚趾开始向上发展，是糖尿病足溃疡的主要风险因素。
糖尿病自主神经病变
(DAN)		 
                   • 心血管：静息心率快、体位性低血压。

                   • 胃肠道：胃轻瘫 (恶心/早饱)、便秘/腹泻。

                   • 泌尿生殖：尿潴留、勃起功能障碍 (ED)。

                   常被忽视，但增加了无痛性心肌梗死和猝死的风险（心脏自主神经病变）。
局灶性神经病变
(Mononeuropathy)		 
                   • 腕管综合征 (正中神经)。

                   • 动眼神经麻痹 (眼睑下垂、复视)。

                   起病急，通常有自限性，但在糖尿病患者中更常见。

诊断与治疗策略

治疗原则

目前尚无 FDA 批准的能逆转神经损伤的药物。治疗主要分为三步：
1. 病因治疗：严格控制血糖是基础，可能延缓病情进展。
2. 对因治疗（机制性）：使用抗氧化剂（如硫辛酸）或醛糖还原酶抑制剂（如依帕司他）改善神经代谢。
3. 对症治疗（止痛）：缓解神经痛，改善生活质量。

药物类别 代表药物 作用与建议
一线止痛药 普瑞巴林 (Pregabalin)
度洛西汀 (Duloxetine)		 ADA 指南推荐首选。普瑞巴林调节钙通道；度洛西汀抑制 5-HT/NE 再摄取。需注意嗜睡、头晕副作用。
神经营养药 甲钴胺 (Mecobalamin) 活性维生素 B12，促进髓鞘修复。在中国和日本广泛应用。
抗氧化剂 α-硫辛酸 (ALA) 强效抗氧化剂，能改善神经血流和传导速度。部分国家批准用于治疗 DSPN。
酶抑制剂 依帕司他 (Epalrestat) 醛糖还原酶抑制剂，阻断多元醇通路。主要在亚洲国家使用。 
       学术参考文献与权威点评

[1] Pop-Busui R, et al. (2017). Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(1):136-154.
[学术点评]：权威指南。ADA 发布的关于糖尿病神经病变分类、诊断和治疗的官方立场声明，确立了普瑞巴林和度洛西汀的一线地位。

[2] Feldman EL, et al. (2019). Diabetic neuropathy. Nature Reviews Disease Primers. 2019;5(1):41.
[学术点评]：综述巅峰。全面解析了从分子发病机制（氧化应激、线粒体功能障碍）到临床管理的最新进展，强调了生活方式干预的重要性。

[3] Tesfaye S, et al. (2010). Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010;33(10):2285-2293.
[学术点评]：多伦多共识。专家组对糖尿病神经病变的定义和分级进行了标准化，是临床试验设计的重要参考。 

           糖尿病神经病变 · 知识图谱
上游疾病 2型糖尿病 • 1型糖尿病 • 代谢综合征
常用药物 普瑞巴林 • 度洛西汀 • 甲钴胺 • 硫辛酸
主要并发症 糖尿病足 (溃疡/坏疽) • 夏科氏关节 • 无痛性心梗
检查项目 肌电图 (NCS) • 单丝检测 • 神经活检
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