无痛性心梗
无痛性心梗（Painless Myocardial Infarction），又称隐匿性心肌梗死 (Silent MI)，是指患者在发生急性心肌梗死时，缺乏典型的剧烈胸骨后疼痛症状，而仅表现为胸闷、气短、乏力、恶心或完全无症状。这种情况约占所有急性心肌梗死的 20%~40%。由于缺乏疼痛预警，患者往往未能及时就医，导致再灌注治疗延迟，因此其并发症发生率（如心力衰竭、休克）和死亡率反而高于有痛性心梗。该病在糖尿病患者、老年人及女性中尤为高发。
为什么会“无痛”？核心病理机制
心肌缺血通常会产生剧烈疼痛，但在特定人群中，这种“警报系统”失灵了。主要原因包括：
| 机制分类 | 具体病理过程 | 高危人群 |
|---|---|---|
| 心脏自主神经病变 |
长期高血糖导致负责传递心脏痛觉的交感神经和感觉神经纤维发生变性、坏死。痛觉信号无法上传至大脑皮层。 |
糖尿病患者（尤其是病程 >10年者）。 |
| 痛觉阈值升高 |
老年人脑动脉硬化，痛觉中枢敏感性下降；或体内β-内啡肽水平较高，掩盖了疼痛。 |
老年人 (>75岁)。 |
| 特定梗死部位 |
如下壁心梗或右室心梗，可能更多刺激迷走神经，导致恶心、呕吐，而非胸痛。 |
特定冠脉病变者。 |
| 精神心理因素 |
对疼痛的感知迟钝（Pain indifference）或将不适感误判为“胃病”或“劳累”。 |
认知功能障碍者。 |
糖尿病损伤心脏神经示意图
识别“替代症状” (Symptom Equivalents)
虽然没有胸痛，但身体通常会发出其他求救信号，临床上称为“心绞痛等效症状”。
| 症状表现 | 描述与鉴别 | 危险提示 |
|---|---|---|
| 呼吸困难 (Dyspnea) |
突发的胸闷、气短，感觉像“一口气上不来”。 |
常提示急性左心衰。 |
| 消化道症状 |
恶心、呕吐、上腹部胀痛。常被误诊为急性胃肠炎或胆囊炎。 |
常见于下壁心梗。 |
| 异位疼痛 |
牙痛（无牙病）、咽喉发紧、左肩臂酸痛。 |
放射痛是唯一信号。 |
| 全身症状 |
突发的大汗淋漓（冷汗）、极度疲乏、晕厥、面色苍白。 |
提示心排血量急剧下降。 |
诊断与治疗：时间就是心肌
| 治疗环节 | 措施 | 关键点 |
|---|---|---|
| 紧急再灌注 |
PCI (支架植入) 或 溶栓治疗。与有痛性心梗治疗原则完全一致。 |
越早开通血管，存活率越高。 |
| 药物治疗 |
双抗血小板 (阿司匹林+P2Y12抑制剂)、他汀类、ACEI/ARB、β受体阻滞剂。 |
预防心脏重构和二次复发。 |
| 基础病管理 |
严格控制血糖 (预防神经病变加重)、血压和血脂。 |
根本性预防措施。 |
学术参考文献与权威点评
[1] Zhang ZM, et al. (2016). Prevalence of unrecognized myocardial infarction and association with mortality. JAMA Cardiology. 2016;1(5):536-543.
[学术点评]：流行病学证据。研究发现，近 45% 的心肌梗死是无临床症状的（SMI），且这些患者的 10 年全因死亡率与有症状心梗患者相当，甚至更高。
[2] Canto JG, et al. (2012). Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality. JAMA. 2012;307(8):813-822.
[学术点评]：人群特征。指出无胸痛症状在女性、老年人和糖尿病患者中更为普遍，且这种非典型表现直接导致了院内死亡率的增加。
[3] Valensi P, et al. (2011). Silent myocardial ischemia in diabetic patients. Diabetes Care. 2011;34(Suppl 2):S193-S199.
[学术点评]：机制解析。详细阐述了糖尿病自主神经病变如何阻断痛觉传入，导致无痛性心肌缺血，强调了对糖尿病患者进行心脏筛查的重要性。