清除率
清除率（Clearance，符号 CL）是指机体在单位时间内能将多少体积血浆中的药物完全清除干净的能力。通常以“升/小时”（L/h）或“毫升/分钟”（mL/min）表示。与半衰期不同，清除率反映了机体消除药物的效率，它主要由肝脏代谢和肾脏排泄决定。清除率是临床制定维持剂量（Maintenance Dose）的核心依据：为了维持治疗所需的稳态浓度，给药速率必须等于药物的清除速率（Rate In = Rate Out = CL × Css）。当患者出现肝肾功能衰竭时，清除率下降，若不降低剂量，血药浓度将飙升至中毒水平。
定义与核心逻辑：体积而非质量
清除率是一个极易被误解的概念。它指的不是“排出了多少毫克药物”，而是“处理了多少毫升血液”。
- 物理意义：
想象一个装满脏水的水池（人体），如果 CL = 5 L/h，意味着每小时有 5 升水通过过滤器（肝/肾）被完全净化。池子里的水越脏（浓度越高），每小时排出的污物总量（消除速率）就越多，但“净化能力”（CL）保持不变。 - 维持剂量公式：
维持剂量速率 = CL × 目标稳态浓度 (Css)
这是临床药理学最重要的公式。它告诉我们：要想维持一定的血药浓度，给药的速度必须等于身体清除它的速度。
MET 抑制剂的清除特征：肝代谢为主
肝功能受损需警惕
大多数小分子靶向药（如 MET 抑制剂）主要通过肝脏代谢清除，而非肾脏排泄原型药物。
| 药物 | 主要清除途径 (CL) | 临床调整策略 |
|---|---|---|
| 卡马替尼 | 肝代谢 (CYP3A4, 醛氧化酶) 肾排泄极少。 |
轻中度肾损伤无需调整剂量。 严重肝损需监测。 |
| 特泊替尼 | 肝代谢 (CYP3A4, CYP2C8) 粪便排泄占 85%。 |
无需根据肾功能调整。 肝功能不全可能影响清除。 |
| 赛沃替尼 | 肝代谢为主。 | 主要依据体重调整，间接反映了分布容积和代谢能力的差异。 |
特殊现象：假性肾清除率下降
在使用 MET 抑制剂时，常观察到患者血肌酐升高，但这并不一定意味着“肾清除率”真的坏了。
- 机制： 血肌酐的清除由两部分组成：肾小球滤过 + 肾小管分泌。
卡马替尼和特泊替尼会抑制肾小管上的转运蛋白（MATE1, MATE2-K, OCT2），阻止肌酐从血液“搬运”到尿液中。 - 后果：
• 血肌酐升高：看起来像是肾功能恶化。
• 真实 GFR 不变：肾小球的滤过功能（真实的排毒能力）通常未受影响。
• 临床判断：此时用基于肌酐的公式（如 CKD-EPI）计算出的肾清除率是低估的。若需准确评估，应测定胱抑素 C（Cystatin C）或做核素肾图。
学术参考文献与权威点评
[1] Rowland M, Tozer TN. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics. Lippincott. 2011.
[基础理论]：定义了清除率是量化机体消除药物能力的最重要参数，并明确了其与生物利用度（F）和 AUC 的关系（CL = F × Dose / AUC）。
[2] Martinez-Balibrea E, et al. (2021). Management of adverse events associated with MET inhibitors. Cancer Treatment Reviews.
[临床管理]：详细解释了 MET 抑制剂导致的血肌酐升高机制，指出这是对转运蛋白的抑制而非实质性肾损伤（False positive renal toxicity）。
[3] FDA Label. TEPMETKO (tepotinib) Prescribing Information. FDA. 2021.
[药物数据]：说明书中明确指出，特泊替尼主要通过肝脏代谢清除，轻中度肾功能损害患者无需调整剂量，印证了 CL 的器官特异性。