全直肠系膜切除术
全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision, TME）是中低位直肠癌手术治疗的国际金标准，由英国外科医生 Bill Heald 于 1982 年首次提出。
该手术的核心理念基于解剖胚胎学原理：直肠及其周围的淋巴、血管被包裹在一个独立的脂肪结缔组织信封——直肠系膜（Mesorectum）中，这是肿瘤局部浸润和转移的主要场所。TME 要求外科医生在直肠系膜筋膜（脏层）与盆壁筋膜（壁层）之间的无血管间隙（即“神圣平面”）进行锐性分离，完整切除包裹肿瘤的系膜组织，从而最大限度地清除微小转移灶，大幅降低局部复发率并保护盆腔自主神经。
解剖学基础：神圣平面与系膜信封
TME 手术的成功与否，完全取决于外科医生对盆腔解剖间隙的精准识别。
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1. 直肠系膜 (The Envelope)：
直肠并非孤立存在的管道，它被一层肥厚的脂肪组织（系膜）包裹。研究证实，直肠癌的浸润和微小转移灶绝大多数局限于这个脂肪信封内。如果手术破坏了系膜的完整性（即“切碎了”），癌细胞就会播散到盆腔，导致复发。 -
2. 神圣平面 (The Holy Plane)：
这是位于直肠固有筋膜（包绕系膜）和盆壁筋膜之间的一个无血管疏松结缔组织间隙。在此平面进行锐性分离（Sharp Dissection），几乎不会出血，且能保证将系膜像“脱衣服”一样完整取下，同时不损伤平面外侧的神经。 -
3. 神经保护 (Autonomic Nerve Preservation)：
在神圣平面的外侧，走行着控制泌尿和生殖功能的关键神经（上腹下丛、盆内脏神经）。TME 技术强调在直视下推开这些神经，从而避免了传统手术中常见的术后排尿困难和性功能障碍（如阳痿、射精障碍）。
质量控制：病理学的“环周切缘”
手术做得好不好，不再只是医生说了算，病理科医生通过检查标本的完整性来判决。
| 评价指标 | 合格标准 (Quality) | 临床意义 |
|---|---|---|
| 系膜完整性 (Mesorectal Grade) |
完整 (Complete) 表面光滑，无深于 5mm 的缺损。 |
系膜不完整是局部复发的最强独立预后因子。 |
| 环周切缘 (CRM) |
CRM 阴性 (>1mm) 肿瘤距切缘的最短距离。 |
CRM 阳性意味着残留肿瘤（R1 切除），复发风险极高，通常需追加放疗。 |
| 远端切缘 (DRM) |
>1-2 cm (放疗后可缩短至 >0.5cm) |
决定了是否能保肛（Dixon）还是需要挖肛（Miles）。 |
学术参考文献 [Academic Review]
[1] Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. (1982). The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence? British Journal of Surgery.
[点评]：历史奠基之作。Heald 教授在这篇文章中首次描述了直肠系膜切除的概念，彻底改变了直肠癌手术。
[2] Kapitein P, et al. (2001). Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. New England Journal of Medicine.
[点评]：著名的荷兰 TME 试验。证实了标准 TME 手术结合术前短期放疗，能将局部控制率提升至前所未有的水平。
[3] Bonjer HJ, et al. (2015). A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II). New England Journal of Medicine.
[点评]：证实了腹腔镜 TME 与开腹 TME 在肿瘤学安全性上相当，但微创手术恢复更快，确立了微创 TME 的地位。