间变性胶质瘤
间变性胶质瘤（Anaplastic Glioma）是指世界卫生组织（WHO）分级为 3 级的弥漫性浸润性胶质瘤。这类肿瘤处于低级别胶质瘤与 胶质母细胞瘤（GBM）之间的演进阶段，具有显著的细胞异型性、较高的核分裂活性及极强的组织浸润性。根据最新的分子病理学定义，该类别主要涵盖了 间变性星形细胞瘤（现多归类为 IDH突变型）和具有 1p/19q共缺失 特征的 间变性少突胶质细胞瘤。尽管其对放化疗相对敏感，但由于其弥漫性生长的生物学行为，手术难以实现生物学根治，且具有向 4 级胶质瘤恶性转化的倾向。
发病机制：代谢重构与表观遗传失衡
间变性胶质瘤 的发生和恶性演进受多种分子通路驱动，其中代谢异常是其核心特征：
- IDH 突变级联反应：超过 70% 的 3 级胶质瘤携带 IDH1/2 突变。该突变导致催化产物从 α-酮戊二酸变为致癌代谢物 2-羟基戊二酸（2-HG），引发全基因组高甲基化（CIMP 表型），阻断细胞正常分化。
- 细胞骨架与屏障：肿瘤细胞通过上调 波形蛋白（Vimentin）增强运动性，沿神经纤维束或血管周围间隙远距离迁移，这也是手术难以实现生物学根治的根本原因。
- 端粒维持机制：间变性星形细胞瘤常伴有 ATRX 失活和 TP53 突变；而间变性少突胶质细胞瘤则以 TERT 启动子突变和 1p/19q 共缺失为典型特征。
临床亚型矩阵：分子特征决定预后
| 病理/分子亚型 | 核心标志物 | 临床特征与预后 |
|---|---|---|
| 间变性少突胶质细胞瘤 | IDH 突变 + 1p/19q 共缺失 | 预后最好，对 PCV 方案高度敏感，OS 往往超过 10 年。 |
| 间变性星形细胞瘤 | IDH 突变 + ATRX 缺失 + TP53 突变 | 预后中等，中位 OS 约 5-9 年，具有明显的恶性演进潜力。 |
| IDH 野生型 3 级胶质瘤 | IDH 无突变 + TERT 突变/EGFR 扩增 | 预后最差，生物学行为类似于 胶质母细胞瘤，需采取强化治疗。 |
治疗策略：基于分型的多模态治疗
间变性胶质瘤 的治疗已从“一刀切”转向以分子标志物为核心的个体化方案：
[Image showing the diagnostic and therapeutic flow for WHO Grade 3 Glioma]
- 手术原则：在保护神经功能的前提下，实现 最大程度安全切除。术后 MRI 增强影的残留程度是独立的预后因素。
- 辅助放疗：标准方案为局部受累野照射，总剂量通常为 54-60 Gy。对于老年或体质虚弱患者，可考虑放疗方案的缩减。
- 系统性化疗：对于间变性少突胶质细胞瘤，联合 PCV 方案（丙卡巴肼、洛莫司汀、长春新碱）是经典一线选择；对于间变性星形细胞瘤，多采用 替莫唑胺 同步联合及维持化疗。
- 维持管理：需定期进行高分辨率 增强 MRI 随访，通过 磁共振波谱分析（MRS）监测 2-HG 峰值可作为评估肿瘤代谢活性和复发的辅助手段。
关键相关概念
- IDH 突变：3 级胶质瘤分类的核心驱动，预后显著优于 IDH 野生型。
- MGMT 启动子甲基化：预测患者对 替莫唑胺 化疗敏感性的关键预测因子。
- 1p/19q 共缺失：定义少突胶质细胞瘤的金标准，预示对化疗的高度敏感。
- 假性进展：放化疗后早期出现的影像学病灶扩大，需通过 PET-CT 或灌注加权成像进行鉴别。
学术参考文献与权威点评
[1] Louis DN, et al. (2021). The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro-Oncology.
[权威点评]：该分类方案彻底终结了单纯形态学分型，确立了分子遗传学在间变性胶质瘤诊断中的决定性地位。
[2] Weller M, et al. (2021). EANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of adulthood. Nature Reviews Clinical Oncology.[Academic Review]
[学术点评]：提供了基于循证医学的 HGG 管理路径，强调了术后早期多模态联合治疗的价值。