假性进展
假性进展 (Pseudoprogression, PsPD) 是指在肿瘤免疫治疗（尤其是 ICIs）过程中出现的一种特殊的影像学现象：患者的肿瘤病灶在影像学上先表现为体积增大或出现新病灶，但随后出现持续的缩小或稳定，且患者的临床症状并未恶化。这种现象的生物学本质并非肿瘤细胞的恶性增殖，而是由于大量激活的免疫效应细胞（如 CD8+ T细胞）浸润肿瘤组织，伴随局部炎症反应、水肿和坏死所致。鉴于 PsPD 的存在，传统的 RECIST 1.1 标准可能误判疗效，因此临床上引入了 iRECIST 标准，强调“再次确认”的重要性，以避免过早停用潜在有效的免疫药物。
病理机制：是浸润，不是生长
与化疗直接杀伤肿瘤细胞不同，免疫治疗的起效依赖于免疫细胞的募集。这种机制导致了影像学上的“时间差”和“体积差”。
- 炎症细胞浸润 (Infiltration)：
使用 PD-1抑制剂 后，被激活的 T 细胞、巨噬细胞和其他炎症细胞会大量涌入肿瘤微环境。这种细胞密度的增加在 CT/MRI 上直接表现为肿块体积的增大。 - 坏死与水肿 (Necrosis & Edema)：
免疫攻击导致的肿瘤细胞坏死会引发局部的炎症级联反应，造成血管渗漏和组织水肿，进一步撑大了病灶的影像学边界。 - 延迟效应 (Delayed Response)：
免疫系统建立有效的抗肿瘤反应需要时间（数周甚至数月）。在此期间，肿瘤可能在免疫系统完全控制局面之前继续发生短暂的增殖。
假性进展的免疫浸润机制
核心鉴别：真假难辨时的金标准
iRECIST 标准的引入
为了应对假性进展，国际上制定了 iRECIST 标准。其核心概念是引入了 iUPD（待证实的进展）和 iCPD（已证实的进展）。首次发现进展时定义为 iUPD，不应立即停药，而是在 4-8 周后复查。只有当复查证实病灶继续恶化时，才定性为 iCPD。
| 鉴别维度 | 假性进展 (PsPD) | 真实进展 (True Progression) |
|---|---|---|
| 临床状态 (关键) | 良好/稳定 (ECOG评分无恶化) | 迅速恶化，症状加重 |
| 后续影像表现 | 4-8周后复查，病灶缩小或稳定 | 持续增大，或出现更多新病灶 |
| 液体活检 (ctDNA) | ctDNA 显著下降（分子反应） | ctDNA 持续上升 |
| 病理活检 | 大量炎症细胞，肿瘤细胞稀疏 | 密集的活性肿瘤细胞 |
临床处理原则
正确处理假性进展是最大化免疫治疗获益的关键。
- “超越进展”治疗 (Treatment Beyond Progression)：
对于临床症状稳定（Clinically Stable）的患者，即使 RECIST 评估为 PD（疾病进展），指南通常推荐继续用药 4-8 周。若过早停药，患者将失去获得持久缓解（Durable Response）的机会。 - 液体活检辅助决策：
监测血浆 ctDNA 浓度变化已成为区分真假进展的有力工具。若影像学进展但 ctDNA 清零或大幅下降，高度提示假性进展。 - 警惕超进展：
必须排除 超进展 (HPD)。如果患者不仅影像学进展，且伴有症状急剧恶化、体力评分下降，则属于医疗急症，应立即停药并改用化疗。
学术参考文献与权威点评
[1] Hodi FS, et al. (2010). Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. New England Journal of Medicine. 2010;363(8):711-723.
[学术点评]：现象发现。在 CTLA-4 抑制剂的里程碑研究中，首次描述了部分患者在初始“进展”后获得长期生存的现象，奠定了 irRC 标准的基础。
[2] Seymour L, et al. (2017). iRECIST: guidelines for response criteria for use in trials testing immunotherapeutics. Lancet Oncology. 2017;18(3):e143-e152.
[学术点评]：标准制定。正式提出了 iRECIST 标准，引入 iUPD 和 iCPD 概念，标准化了免疫治疗临床试验中的疗效评估方法。
[3] Chiou VL, Burotto M. (2015). Pseudoprogression and Immune-Related Response in Solid Tumors. Journal of Clinical Oncology. 2015;33(31):3541-3543.
[学术点评]：临床综述。详细分析了假性进展在不同实体瘤中的发生率（黑色素瘤最高），并警告临床医生避免因误判而过早放弃治疗。
[4] Lee JH, et al. (2018). Circulating tumor DNA predicts pseudoprogression in non-small cell lung cancer patients treated with immune checkpoint inhibitors. Molecular Cancer. 2018;17:33.
[学术点评]：前沿技术。证实了 ctDNA 动力学可以作为区分假性进展和真实进展的特异性生物标志物，准确率优于单纯影像学。