抢先治疗
抢先治疗（Pre-emptive Therapy），又称先发治疗或干预性治疗，是一种介于“预防性治疗”和“经验性治疗”之间的精准医疗策略。其核心逻辑是：不对所有患者进行普遍用药（预防），也不等到临床症状或影像学可见病灶出现才开始治疗（经验/挽救），而是通过高灵敏度的监测手段（如 qPCR 检测病毒载量、NGS 检测 ctDNA/MRD），在患者出现分子复发或生物标志物阳性，但尚未出现临床症状时，立即启动针对性治疗。这一策略旨在利用宝贵的“提前量”时间窗，将疾病扼杀在微量残留阶段。
三大治疗模式的博弈
理解抢先治疗的关键，在于区分其与另外两种常见策略的差异。这是一个风险 vs 收益的平衡过程：
| 模式 | 触发时机 | 优点 | 缺点 |
|---|---|---|---|
| 预防性治疗 (Prophylactic) |
无差别，高危人群全治 | 发病率最低，安全性最高。 | 过度治疗，药物毒性，诱导耐药。 |
| 抢先治疗 (Pre-emptive) |
仅当检测阳性时 | 精准打击，减少不必要用药。 | 依赖高灵敏度检测技术，需频繁监测。 |
| 经验性治疗 (Empiric) |
出现症状/影像可见 | 证据确凿，无需昂贵监测。 | 介入过晚，肿瘤负荷高，治愈难。 |
肿瘤领域的实战应用
1. 血液肿瘤：金标准
在器官移植或造血干细胞移植中，巨细胞病毒 (CMV) 的抢先治疗是教科书级别的案例。医生不给所有患者用更昔洛韦（有骨髓毒性），而是每周监测血清 CMV-DNA，一旦超过阈值立即给药，转阴即停。这显著降低了致死性 CMV 肺炎的发生率。
2. 实体瘤：MRD 驱动的未来
对于肺癌、结直肠癌等实体瘤，抢先治疗正在重塑辅助治疗的格局：
● ctDNA 阳性： 视为分子复发，立即启动“抢先治疗”（如奥希替尼辅助治疗、化疗加强）。目标是利用肿瘤负荷低（< 109 细胞）、克隆异质性低的窗口期实现治愈。
● ctDNA 阴性： 视为潜在治愈，可能豁免化疗（降阶梯），避免毒性。
科学争议：不仅是技术问题
尽管逻辑完美，但抢先治疗在实体瘤中仍面临挑战：
- 有生物标志物就一定复发吗？ 虽然 ctDNA 特异性极高（>99%），但在极少数情况下，微量残留可能处于免疫休眠状态，终身不发病。此时抢先治疗可能构成“过度医疗”。
- 抢跑是否真的延长总生存 (OS)？ 提前治疗肯定能延长“无进展生存期 (PFS)”，但如果耐药机制不可避免，患者最终的死亡时间是否推迟了？这需要如 TRACERx 等大型前瞻性研究来回答。
学术参考文献 [Academic Review]
[1] Boeckh M, et al. (2011). CMV in hematopoietic stem cell transplant recipients: Current status, known challenges, and future strategies. Biology of Blood and Marrow Transplantation.
[点评]：确立了“抢先治疗”在抗病毒感染中的金标准地位，是该概念的起源领域之一。
[2] Powles T, et al. (2021). Atezolizumab in patients with high-risk muscle-invasive urothelial carcinoma after adjuvant chemotherapy (IMvigor010): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. The Lancet Oncology.
[点评]：虽然总体试验阴性，但 ctDNA 亚组分析显示，ctDNA 阳性患者接受抢先免疫治疗获益显著，为实体瘤抢先治疗提供了强力证据。
[3] Moding EJ, et al. (2021). Detecting Liquid Remnants of Solid Tumors: Circulating Tumor DNA Minimal Residual Disease. Cancer Discovery.
[点评]：系统论述了利用 MRD 进行抢先治疗的生物学基础、临床试验设计及面临的伦理挑战。