Presentation
Presentation（临床初诊/筛查表现）是肿瘤全病程管理（如 NCCN Guidelines）中的“第零公里”，也是决定后续诊疗路径的逻辑起点。它涵盖了患者进入肿瘤专科视野的所有方式：包括有症状就诊 (Symptomatic)、癌症筛查 (Screening) 发现异常，以及非肿瘤检查中的偶然发现 (Incidental Finding)。在这一阶段，临床医生的核心任务是完成标准化的Workup (诊断性检查)，通过病理活检“定性”（是什么癌）和影像学检查“定量”（TNM 分期是几期），并同时评估患者的体能状态 (ECOG/PS 评分)。Presentation 阶段的数据质量直接决定了后续治疗方案（如手术可行性、药物选择）的精准度。
Workup：标准化的“侦查”程序
在 NCCN 指南中，"Workup" 板块不仅列出了必须做的检查（Essential），还严格区分了不推荐做的检查，以避免过度医疗和资源浪费。
- 病理确诊 (Gold Standard)：
无论影像学多么典型，组织活检 (Biopsy) 始终是确诊的金标准。指南会详细规定活检方式（如：肺癌推荐 Core Needle Biopsy 而非 FNA，以获取足够组织进行基因检测）。 - 临床分期 (Clinical Staging, cTNM)：
通过 CT, MRI 或 PET-CT 确定肿瘤范围。NCCN 强调必须在治疗前完成分期，因为 cTNM 直接决定了是先手术（Surgery First）还是先新辅助治疗（Neoadjuvant）。 - 体能状态评估 (Performance Status)：
医生必须记录患者的 ECOG (0-5分) 或 KPS 评分。这是决定患者是否“耐受”化疗的硬指标。例如，ECOG ≥3 的晚期 NSCLC 患者通常只推荐最佳支持治疗 (BSC)。
ECOG体能状态评分标准
临床图谱：三种典型的“入场方式”
Screening vs. Diagnostic
区分“筛查发现”和“症状发现”至关重要。筛查发现的肿瘤（如低剂量螺旋 CT 发现的肺小结节）往往分期更早，预后更好；而因症状（如咯血、骨痛）就诊的患者，往往已处于局部晚期或转移期。
| 表现类型 | 特征描述 | NCCN/CSCO 应对策略示例 |
|---|---|---|
| Symptomatic (症状性) |
因疼痛、出血、肿块或功能障碍就诊。通常意味着肿瘤负荷较大。 | 直肠癌便血：立即进行结肠镜 + 盆腔 MRI。重点评估是否侵犯直肠系膜筋膜 (MRF)。 |
| Screening-detected (筛查发现) |
无症状，通过标准筛查程序（LDCT, 钼靶, 胃肠镜）发现。 | 肺磨玻璃结节 (GGO)：不急于活检。根据结节大小（<6mm, 6-8mm, >8mm）制定随访 CT 策略（Fleshner 指南）。 |
| Incidental (偶然发现) |
因外伤、体检或其他疾病做检查时意外发现（如“甲状腺结节”、“肾上腺意外瘤”）。 | 肾上腺意外瘤：需鉴别良恶性及是否有功能（分泌激素）。NCCN 建议先查生化指标，排除嗜铬细胞瘤后再考虑活检。 |
| Paraneoplastic (副瘤综合征) |
以神经、内分泌异常为首发表现（如 SIADH, 重症肌无力），而非肿瘤本身症状。 | 小细胞肺癌：约 10% 以低钠血症 (SIADH) 为首发表现。需同时治疗原发肿瘤和纠正电解质紊乱。 |
实施策略：多学科会诊 (MDT) 的起点
Presentation 阶段是 MDT 介入的最佳时机。错误的初始评估（如将可切除误判为不可切除，或遗漏了驱动基因检测）往往会导致不可逆的治疗损失。
- 病理-影像对照 (Rad-Path Correlation)：
确保影像学看到的肿块与病理活检的结果一致。例如，影像学提示肺癌伴骨转移，但骨活检仅提示炎症，此时需重新评估，不可贸然放弃根治机会。 - 分子分型前置：
现代指南（如 NCCN NSCLC V2024）强烈建议在 Workup 阶段即启动 NGS 检测，而不是等到化疗失败后。因为有靶向药的患者，一线治疗方案完全不同。
学术参考文献与权威点评
[1] Ettinger DS, et al. (2021). NCCN Guidelines Insights: Non-Small Cell Lung Cancer, Version 2.2021. JNCCN. 2021.
[学术点评]：规范化Workup。强调了对于 II-III 期肺癌，必须在术前完成 PET-CT 和 脑 MRI，以排除隐匿性转移，这是 Presentation 阶段最关键的质控点。
[2] Oken MM, et al. (1982). Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. American Journal of Clinical Oncology. 1982;5(6):649-655.
[学术点评]：基石文献。定义了 ECOG 评分标准。这一简单的 0-5 分量表至今仍是 Presentation 阶段决定患者能否接受化疗的全球通用语言。
[3] Rubin G, et al. (2015). The expanding role of primary care in cancer control. Lancet Oncology. 2015;16(12):1231-1272.
[学术点评]：早期识别。探讨了初级保健医生在识别癌症早期“危险信号” (Red Flags) 中的作用，强调了缩短从“Presentation”到“Diagnosis”时间窗口的重要性。
[4] Seymour MT, et al. (2013). Chemotherapy options in elderly and frail patients with metastatic colorectal cancer (FOCUS2): an open-label, randomised factorial trial. Lancet. 2011.
[学术点评]：个体化评估。证明了在 Presentation 阶段对老年/虚弱患者进行综合老年评估 (CGA) 比单纯 ECOG 评分更能预测化疗耐受性。