ACA
Affordable Care Act（ACA，平价医疗法案），全称为 The Patient Protection and Affordable Care Act，通常被称为 Obamacare (奥巴马医改)。该法案由美国总统巴拉克·奥巴马于 2010 年 3 月 23 日签署生效，是自 1965 年建立 Medicare 和 Medicaid 以来，美国医疗保障体系最大规模的立法改革。ACA 的核心目标是通过扩大 Medicaid 覆盖范围、建立 Health Insurance Marketplace (医疗保险交易市场) 以及提供保费补贴 (Subsidies)，来大幅降低无保人员比例。同时，法律强制禁止保险公司因 Pre-existing Condition (既往症) 拒绝投保或加收保费，从根本上改变了美国私人商业保险的运作规则。
核心逻辑：改革的“三条腿凳子”
ACA 的设计逻辑通常被称为“三条腿凳子” (Three-Legged Stool)，缺一不可：
1. Guaranteed Issue (保证承保)
法律强制要求保险公司不得拒绝任何人的投保申请，也不得因健康状况（如癌症、糖尿病等既往症）收取更高保费。这是对消费者最核心的保护。
2. Individual Mandate (个人强制令)
为了防止只有病人才买保险（导致“死亡螺旋”），法律最初要求所有美国人必须购买保险，否则面临税务罚款。
注：2017年减税法案将此罚款降为 $0，但在部分州（如加州、麻省）仍有州级罚款。
3. Subsidies (保费补贴)
为了让健康的人也能买得起保险，政府为收入在 100% - 400% FPL (联邦贫困线) 之间的家庭提供税收抵免 (Tax Credits)，直接降低每月的保费支出。
关键消费者权益
| 条款 | 具体内容与影响 |
|---|---|
| Essential Health Benefits (EHB) | 所有合格保险计划必须包含 10 项基本福利，包括：门诊、急诊、住院、妇产、心理健康、处方药、康复服务、化验、预防服务及儿科服务。 |
| 26岁以下子女 | 允许年轻人留在父母的医保计划中，直到 26 岁。这一条款极大降低了年轻人的无保率。 |
| 预防性服务免费 | 保险公司必须全额报销特定的预防性服务（如疫苗接种、癌症筛查、年度体检），不得收取共付额 (Copay)。 |
| 无终身限额 | 禁止保险公司对基本福利设定“终身支付上限” (Lifetime Limits) 或“年度上限”。 |
Medicaid 扩张与法律挑战
ACA 试图将 Medicaid 的资格统一扩展至收入低于 138% FPL 的所有公民。然而，2012 年美国最高法院在 NFIB v. Sebelius 案中裁定，联邦政府无权强制各州扩张 Medicaid。
结果： 美国分裂为“扩张州”和“非扩张州”。在未扩张的州（主要是南部州），许多低收入成年人陷入了“覆盖缺口” (Coverage Gap)——收入太高没资格申请旧版 Medicaid，收入太低又没资格在市场上获得 ACA 补贴。
学术参考文献 [Academic Review]
[1] Rosenbaum S. (2011). The Patient Protection and Affordable Care Act: implications for public health policy and practice. Public Health Reports.
[点评]：详细解读了 ACA 法律文本对公共卫生基础设施和预防医学的深远影响。
[2] Blumenthal D, Abrams M, Nuzum R. (2015). The Affordable Care Act at 5 years. New England Journal of Medicine.
[点评]：权威综述，评估了法案实施五年来在扩大保险覆盖面、控制成本和改善医疗质量方面的成效。
[3] Sommers BD, et al. (2017). Health insurance coverage and health—what the recent evidence tells us. New England Journal of Medicine.
[点评]：提供了基于实证数据的分析，证明 ACA 的覆盖扩展显著改善了低收入人群的健康结果。