肿瘤溶解综合征
肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome, TLS）是一组因大量肿瘤细胞在短时间内迅速坏死、溶解，将其细胞内含物（如钾、磷、核酸等）大量释放入血液循环，超过机体代偿能力而引发的代谢性临床综合征。其核心临床特征包括 高尿酸血症、高钾血症、高磷血症 和 低钙血症，严重时可导致急性肾损伤（AKI）、恶性心律失常甚至猝死。TLS 多见于高增殖率、大负荷的血液系统恶性肿瘤（如伯基特淋巴瘤、急性白血病），但在实体瘤的强效化疗或靶向治疗中也日益受到关注，是肿瘤治疗期间需重点防控的代谢急症。
病理机制：细胞崩解引发的代谢风暴
TLS 的病理生理基础源于肿瘤细胞崩解后产生的“瀑布式”级联反应：
- 核酸降解与尿酸沉积： 细胞内 DNA 和 RNA 释放后通过嘌呤代谢途径转化为尿酸。尿酸在酸性尿液环境下极易形成结晶，沉积在肾小管导致机械性阻塞。
- 电解质骤变：
- 高钾： 细胞内钾离子浓度约为胞外的 20-30 倍，快速释放可直接导致心律失常。
- 高磷与继发低钙： 胞内磷酸盐释放导致血磷升高，过量磷酸根与血钙结合形成磷酸钙沉淀，导致低钙血症及多器官钙化。
- 炎症介质激活： 肿瘤坏死物作为“损伤相关分子模式”（DAMPs），可激活系统性炎症反应（SIRS），加重肾脏内皮损伤及全身微循环障碍。
临床诊断：Cairo-Bishop 标准
| 分类 | 界定指标 | 备注 |
|---|---|---|
| 实验室 TLS (LTLS) | 尿酸 ≥ 476umol/L; 钾 ≥ 6.0mmol/L; 磷 ≥ 1.45mmol/L (成人); 钙 ≤ 1.75mmol/L。 | 需满足 ≥ 2 项指标在化疗后 3-7 天内发生改变。 |
| 临床 TLS (CTLS) | 满足 LTLS + 肌酐升高(1.5倍) 或 心律失常 或 抽搐。 | 代表已出现靶器官损害，需紧急医疗干预。 |
诊疗策略：预防为主、动态救治
TLS 的管理应根据患者的危险分层（高、中、低危）实施分级干预策略：
- 充分水化与利尿： 预防的核心。成人通常需维持 3000 mL/m2/d 的液体入量，确保尿量 > 100 mL/h，以稀释血中溶质并促进尿酸排泄。碱化尿液（如使用碳酸氢钠）曾作为标准，但因可能增加磷酸钙沉积，目前仅推荐用于酸中毒患者。
- 降尿酸药物选择：
- 紧急血液透析： 对于药物无法纠正的严重高钾、高磷或液体负荷过重合并急性肾损伤患者，应尽早启动 连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
关键相关概念
- Cairo-Bishop 评分： 全球公认的 TLS 诊断与严重程度分级标准。
- 伯基特淋巴瘤： TLS 发生率最高的肿瘤（倍增时间极短），临床需极高强度监护。
- 拉布立酶 (Fasturtec)： 逆转高尿酸血症的革命性药物，可迅速将尿酸清除出体外。
- 急性肾损伤 (AKI)： TLS 最常见的致死性并发症。
学术参考文献与权威点评
[1] Howard SC, et al. (2011). The tumor lysis syndrome. The New England Journal of Medicine.[Academic Review]
[权威点评]：该文章系统阐述了 TLS 的生化演进过程，确立了风险预防的临床重要性。
[2] Coiffier B, et al. (2008). Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome. Journal of Clinical Oncology.
[指南点评]：基于专家共识的 Cairo-Bishop 标准在此文献中得到详细界定。