有症状就诊
Symptomatic Presentation（有症状就诊，或称症状性表现）是指患者因感知到身体结构或功能的异常（即症状）而主动寻求医疗帮助的临床情境。这是恶性肿瘤最传统的“发现模式”。与癌症筛查 (Screening) 发现的无症状患者相比，有症状就诊的患者通常意味着肿瘤负荷已经大到足以引起压迫、阻塞、出血或代谢紊乱，因此其TNM分期往往较晚（通常为 III/IV 期），预后相对较差。在临床实践中，识别警报症状 (Red Flags/Alarm Symptoms)——如不明原因体重下降、持续性咯血或黑便，是缩短“症状-诊断间隔” (Symptom-to-Diagnosis Interval) 并改善生存率的关键。
症状分类：从局部到全身
症状是肿瘤与宿主“对话”的语言。根据病理生理机制，症状性表现通常分为三大类：
- 局部症状 (Local Symptoms)：
由原发肿瘤直接侵犯或压迫引起。如乳腺癌的无痛性肿块、肺癌的持续咳嗽、直肠癌的便血。这是最直接的定位线索。 - 全身症状 (Systemic/Constitutional Symptoms)：
通常提示肿瘤负荷较高或代谢活跃。包括不明原因的体重下降（>10%）、盗汗、发热（统称为 B症状）。在淋巴瘤和晚期实体瘤中常见。 - 副瘤综合征 (Paraneoplastic Syndromes)：
肿瘤分泌激素或抗体引起的远隔效应。如小细胞肺癌引起的 SIADH（低钠血症）或库欣综合征。这类症状往往早于局部症状出现，具有极高的诊断提示价值。
临床图谱：警报症状与紧急处置
Red Flags (警报症状)
英国 NICE 指南和 NCCN 均强调了识别“警报症状”的重要性。这些症状的出现意味着癌症的可能性显著增加（通常 PPV > 3-5%），需要触发快速通道 (Fast-track) 转诊，通常要求在 2 周内完成专科评估。
| 症状类别 | 典型表现 (Presentation) | 潜在恶性肿瘤 & 处置 |
|---|---|---|
| 出血 (Bleeding) | 绝经后阴道出血 无痛性肉眼血尿 咯血 |
子宫内膜癌、膀胱癌、肺癌。 立即进行内镜检查（宫腔镜、膀胱镜、支气管镜）。 |
| 梗阻 (Obstruction) | 进行性吞咽困难 黄疸 (无痛性) 肠梗阻 |
食管癌、胰头癌、结直肠癌。 影像学确诊后往往需要紧急介入（如支架植入）。 |
| 肿块 (Lump) | 乳腺无痛性硬块 颈部淋巴结肿大 (>1cm, 持续) |
乳腺癌、淋巴瘤/鼻咽癌。 必须进行空芯针穿刺活检，切忌单纯切除。 |
| 肿瘤急症 (Emergencies) |
脊髓压迫 (背痛+截瘫) 上腔静脉综合征 (面颈肿胀) |
肺癌、前列腺癌骨转移。 属于肿瘤科急诊，需立即给予皮质类固醇和紧急放疗/手术。 |
有症状 vs. 筛查发现：生存的鸿沟
理解“有症状”与“筛查”发现的区别，是理解癌症生存数据的核心。
- 分期偏移 (Stage Shift)：
筛查发现的肺癌（如 LDCT）约 60-70% 为 I 期；而因咳嗽/咯血（有症状）就诊的肺癌，约 70% 为 III/IV 期。 - 导前时间偏倚 (Lead-time Bias)：
筛查似乎延长了生存期，部分原因是它只是“更早地发现了”癌症（导前时间），而并未改变死亡时间。但对于“有症状”的患者，不存在这种偏倚，其生存期数据反映了疾病的真实自然病程。 - 生物学行为差异：
导致严重症状（如快速生长致梗阻）的肿瘤，往往具有更高的侵袭性（Grade 高，倍增时间短）。而筛查发现的有时是“惰性肿瘤”（过诊断）。
学术参考文献与权威点评
[1] Hamilton W. (2010). Cancer diagnosis in primary care. British Journal of General Practice. 2010;60(571):121-128.
[学术点评]：全科视角。详细阐述了初级保健医生如何通过识别低阳性预测值 (PPV) 的症状来筛选高危患者，是 NICE 癌症转诊指南的基础。
[2] Koo MM, et al. (2020). Presenting symptoms of cancer and stage at diagnosis: evidence from a cross-sectional, population-based study. Lancet Oncology. 2020;21(1):73-79.
[学术点评]：大数据证据。通过分析数万名患者数据，证实了特定症状（如背痛、非特异性不适）与晚期诊断的强相关性。
[3] Neal RD, et al. (2015). Is increased time to diagnosis and treatment in symptomatic cancer associated with poorer outcomes? Systematic review. British Journal of Cancer. 2015;112:S92-S107.
[学术点评]：时间就是生命。系统回顾表明，对于乳腺癌、结直肠癌等，缩短从症状出现到治疗的时间间隔显著改善生存；但对某些极具侵袭性的肿瘤（如胰腺癌），早期干预效果有限。