TNM分期
TNM 分期系统（TNM Staging System）是目前国际上最为广泛认可的恶性肿瘤分期标准，由 国际抗癌联盟 (UICC) 与 美国癌症联合委员会 (AJCC) 联合维护。该系统通过评估原发肿瘤的情况（T）、区域淋巴结受累情况（N）及远处转移情况（M），对肿瘤的解剖学解构进行量化。TNM 分期是制定肿瘤治疗策略、评估预后及开展临床研究的核心基石。随着 精准肿瘤学 的发展，最新的 AJCC 第八版及第九版分期已开始将分子标志物（如 HER2 状态、PSA 水平等）整合入传统解剖学分期中，构建更为精准的 预后分期模型。
一、 TNM 三维参数详解
TNM 分期通过对不同维度的数字化表征，勾勒出肿瘤的空间分布：
- T (Primary Tumor)：
根据肿瘤的大小（直径）或浸润深度进行分级。
1. Tx： 无法评价原发肿瘤。
2. Tis： 原位癌（尚未突破基底膜）。
3. T1-T4： 随着数字增大，代表肿瘤体积增大或对邻近器官的侵袭加深。 - N (Regional Lymph Nodes)：
描述癌细胞是否扩散至区域淋巴结及其扩散的程度（数量、解剖位置）。
1. N0： 无区域淋巴结转移。
2. N1-N3： 随数字增大，受累淋巴结的数量更多或距离原发灶更远。 - M (Distant Metastasis)：
判断肿瘤是否已扩散至身体其他部位（如骨、肝、肺、脑等）。
1. M0： 无远处转移。
2. M1： 存在远处转移。
二、 临床分期 (cTNM) 与 病理分期 (pTNM)
同一患者在治疗的不同阶段可能拥有不同的 TNM 标识，这反映了诊断精度的不断提升：
| 分类 | 判定依据 | 主要用途 |
|---|---|---|
| cTNM (Clinical) | 体格检查、影像学（CT/PET-CT）、内镜检查及活检。 | 指导首选治疗：决定是首选 手术 还是首选 新辅助治疗。 |
| pTNM (Pathological) | 手术切除标本的显微镜下病理评价。 | 最准确的分期。指导术后 辅助治疗 及评估复发风险。 |
| ycTNM / ypTNM | 接受新辅助放化疗/免疫治疗后的再次评估。 | 评估治疗敏感性。例如 病理完全缓解 (pCR) 即指 ypT0N0M0。 |
三、 从解剖分期到“分子分期”的演进
由于解剖分期相同的患者预后可能大相径庭，现代分期系统（如 AJCC 第八版）已开始整合生物学特征。
- 乳腺癌范式： 除了 TNM，分期还必须参考 ER/PR 表达、HER2 状态及 肿瘤级别 (G)。一个 T1N0M0 的三阴性乳腺癌可能比 T2N0M0 的腔面 A 型乳腺癌分期更高。
- 驱动基因整合： 针对某些癌种，EGFR 或 ALK 的突变状态虽未直接改变 TNM 数字，但已深度影响其对应的治疗决策建议。
- 液态活检挑战： 循环肿瘤 DNA (ctDNA) 的检测（MRD 状态）是否应纳入 TNM 体系（如提出 M1-ly 阶段）是目前国际学术界讨论的热点。
学术参考文献与权威点评
[1] Amin MB, et al. (2017). The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more “personalized” approach to cancer staging. CA: A Cancer Journal for Clinicians.
[学术点评]：该指南定义了现代肿瘤分期的金标准，特别强调了从纯解剖学向“解剖+生物标志物”整合分期的过渡。
[2] Brierley JD, et al. (2017). The UICC TNM Classification of Malignant Tumours. UICC Guidelines.
[学术点评]：作为全球公认的临床决策框架，TNM 分期系统实现了跨地区、跨医疗机构的疗效数据可比性。