消化道穿孔

消化道穿孔

消化道穿孔 (Gastrointestinal Perforation) 是指从食管到直肠整段消化道管壁全层破裂，导致消化液、食物残渣或粪便进入无菌的腹膜腔，引发急性/弥漫性腹膜炎的病理状态。

最常见的穿孔部位为胃和十二指肠。虽然消化性溃疡是传统上最主要的病因，但随着肿瘤治疗技术的进步，由抗血管生成药物、免疫治疗及肿瘤本身引起的穿孔日益受到临床重视。

病因与发病机制

消化道穿孔的病因复杂，主要可分为良性病变和恶性/医源性病变两大类。

1. 消化性溃疡 (最常见)

消化性溃疡是导致穿孔的首要原因。

• 机制：由于溃疡不断加深，穿透肌层、浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁。
• 诱因：暴饮暴食是主要诱因，可引起胃酸和胃蛋白酶分泌增加，胃内压升高。
• 后果：
  • 急性穿孔：孔洞直接通向腹腔。
  • 慢性穿孔：穿孔前溃疡底已与胰、肝等邻近脏器粘连（穿透性溃疡）。
  • 胃结肠瘘：少数病例溃疡底与横结肠粘连穿孔形成。

2. 肿瘤治疗相关 (医源性新进展)

在肿瘤科临床中，特定药物的使用显著增加了穿孔风险。

• 抗血管生成药物：如贝伐珠单抗、雷莫西尤单抗、阿帕替尼等。
  • 机制：抑制 VEGF 通路导致胃肠道微循环缺血，黏膜修复能力下降；或导致肿瘤快速坏死脱落形成孔洞。
• 免疫检查点抑制剂：如PD-1/PD-L1抑制剂。
  • 机制：诱发严重的免疫性肠炎，若未及时控制，肠壁全层炎症坏死可导致穿孔。
• 糖皮质激素：长期高剂量使用会削弱肠壁修复能力。

3. 其他原因

• 肠伤寒。
• 消化道恶性肿瘤直接侵犯/穿透。
• 外伤（如枪伤、刀伤）。
• 异物（如误吞枣核、鱼刺）。

临床表现

1. 典型症状 (急性期)

• 腹痛：突发剧烈腹痛是最初和最重要的症状。常呈刀割样或烧灼样痛，始于上腹，迅速扩散至全腹。
• 休克：穿孔初期及晚期（中毒性休克）均可出现。
• 恶心、呕吐：约半数病人出现，伴有腹胀、便秘（肠麻痹）。
• 全身症状：发热、脉快、白细胞升高。

2. 不典型症状 (警惕“沉默性穿孔”)

在肿瘤患者或老年患者中，症状常被掩盖，需高度警惕：

• 激素掩盖效应：正在使用糖皮质激素（如治疗免疫性肺炎）的患者，痛阈提高，炎症反应受抑，可能仅表现为轻微腹胀或低热，而无剧烈腹痛。
• 免疫抑制状态：体征可能不明显，腹膜刺激征较轻。

辅助检查

1. 体格检查：
   • 板状腹：腹肌极度紧张，硬如木板。
   • 压痛、反跳痛明显，肝浊音区缩小或消失（气体进入腹腔将肝脏与腹壁分开）。
2. 影像学检查：
   • 立位腹平片/胸片：可见膈下游离气体 (新月形气影)，这是诊断金标准。
   • 腹部 CT：比 X 线更敏感，能发现少量积气并定位穿孔部位。
3. 诊断性穿刺：腹腔穿刺抽出脓性或含胆汁/食物残渣的液体。

诊断与鉴别诊断

诊断

根据突发剧烈腹痛病史、板状腹体征及膈下游离气体影像，一般可确诊。

鉴别诊断

需与以下疾病鉴别：

• 急性胰腺炎：腹痛位于上腹偏左，向背部放射，血/尿淀粉酶升高，无膈下游离气体。
• 急性阑尾炎穿孔：转移性右下腹痛史。
• 上消化道出血：以呕血、黑便为主，无腹膜刺激征。
• 心肌梗死：部分下壁心梗可表现为上腹痛，需查心电图排除。

治疗

治疗策略取决于穿孔大小、闭合情况及患者全身状态。

1. 非手术治疗 (保守治疗)

• 适应症：空腹穿孔、症状轻、一般情况好、穿孔已闭合（单纯性溃疡穿孔）。
• 措施：
  • 绝对禁食水。
  • 胃肠减压：持续抽出胃液，减少漏出。
  • 广谱抗生素抗感染。
  • 抑酸治疗（首选奥美拉唑等PPI）。

2. 手术治疗 (首选)

• 适应症：饱餐后穿孔、顽固性穿孔、伴有大出血/幽门梗阻、肿瘤性穿孔。
• 术式选择：
  • 单纯修补术：适用于溃疡穿孔。
  • 胃大部切除术：适用于并发幽门梗阻或出血。
  • 肠造口术 (Stoma)：对于肿瘤患者或长期使用贝伐珠单抗/激素者，因组织愈合能力差，直接修补易再次渗漏，通常建议行造瘘术（挂袋）。

预防与护理

1. 生活方式管理 (针对溃疡患者)

• 饮食规律：定时定量，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。
• 饮食禁忌：少吃油炸、腌制、生冷及刺激性食物（辣椒、浓茶、酒）。
• 戒烟：吸烟收缩胃血管，降低黏膜抵抗力。

2. 药物安全管理 (针对肿瘤患者)

• 筛查：使用贝伐珠单抗前，筛查是否有未愈合的溃疡或肠道炎症。
• 停药窗口：大型手术前 6-8 周、术后 28 天内避免使用抗血管生成药物。
• 警惕症状：服药期间出现不明原因腹痛、黑便，应立即停药就医。

参看

• 胃溃疡
• 腹膜炎
• 贝伐珠单抗 - 常见致病药物
• 免疫性肠炎
• 急腹症
• 膈下游离气体

参考文献

• 《外科学》人民卫生出版社 第9版.
• 《诊断学》人民卫生出版社 第9版.
• Qi WX, et al. Risk of gastrointestinal perforation in cancer patients treated with bevacizumab: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2009.