直肠癌
直肠癌（Rectal Cancer）是发生于齿状线至乙状结肠直肠交界处（通常距肛缘 15cm 以内）的恶性肿瘤。由于直肠位于狭窄的骨盆腔内，毗邻膀胱、生殖器和复杂的神经血管束，且承担着控便功能，因此其治疗策略比结肠癌更为复杂。
直肠癌治疗的三大核心原则是：全直肠系膜切除术 (TME)（降低局部复发的金标准）、新辅助放化疗 (nCRT)（术前降期以提高保肛率）以及近年来兴起的“等待观察”策略 (Watch and Wait)（针对放疗后完全缓解者的非手术疗法）。治疗目标已从单纯的“活得久”转变为“活得好”（保留肛门和性功能）。
治疗革命：从"切除"到"保留"
直肠癌的治疗历史是外科技术与综合治疗理念共同进化的过程。
- 1. TME 手术 (外科圣经)： 由 Heald 教授提出。核心在于沿直肠系膜周围的“神圣平面”（Holy Plane）进行锐性分离，完整切除包裹直肠及其淋巴血管脂肪组织的系膜。这将局部复发率从 >30% 惊人地降低至 <5%。
- 2. 新辅助放化疗 (nCRT)： 对于局部晚期（T3/T4 或 N+）的中低位直肠癌，术前进行放化疗是标准方案。它不仅能缩小肿瘤（降期），提高 保肛率，还能杀灭微小转移灶，降低局部复发风险。最新的 TNT (全程新辅助治疗) 模式更是将化疗前移，进一步提高了依从性和完全缓解率。
- 3. 等待观察 (Watch and Wait)： 约 20% 的患者在 nCRT 后达到临床完全缓解 (cCR)，即肿瘤在 MRI 和内镜下完全消失。对于这部分患者，可选择不进行手术，仅密切随访。这使得患者能够免于造口（人工肛门），保留完整的排便和泌尿生殖功能。
关键决策：低位保肛的挑战
| 术式名称 | 适用情况 | 结果与影响 |
|---|---|---|
| Dixon 手术 (低位前切除术 LAR) |
肿瘤距肛缘 >5cm (部分 >2cm 可行超低位) |
保肛。 需注意吻合口漏风险及低位前切除综合征 (LARS, 控便功能变差)。 |
| Miles 手术 (腹会阴联合切除术 APR) |
肿瘤侵犯肛门括约肌 或位置极低无法保留 |
永久性造口 (挖肛)。 生活质量受影响，但在必要时是获得根治的唯一途径。 |
| TaTME (经肛全直肠系膜切除) |
男性、肥胖、骨盆狭窄的 中低位困难病例 |
微创保肛新技术。 从肛门“自下而上”游离，克服了腹腔镜在狭窄骨盆中的操作盲区。 |
学术参考文献 [Academic Review]
[1] Heald RJ, et al. (1982). The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence? British Journal of Surgery.
[点评]：历史性文献。首次提出了 TME 概念，奠定了现代直肠癌手术的基础，挽救了无数患者的生命。
[2] Sauer R, et al. (2004). Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. New England Journal of Medicine.
[点评]：德国直肠癌研究组的经典试验，确立了术前（新辅助）放化疗优于术后放化疗的地位（毒性更低，局控更好）。
[3] Habr-Gama A, et al. (2004). Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy. Annals of Surgery.
[点评]：开创性地提出了“等待观察”策略，证明了对于 cCR 患者，非手术治疗是安全的，从而开启了直肠癌器官保留的新时代。