“消化道穿孔”的版本间的差异
来自医学百科
| 第1行： | 第1行： | ||
| − | |||
== 消化道穿孔 == | == 消化道穿孔 == | ||
| − | '''消化道穿孔''' (Gastrointestinal Perforation) | + | '''消化道穿孔''' (Gastrointestinal Perforation) 是指从[[食管]]到[[直肠]]整段消化道管壁发生全层破裂，导致消化液、食物残渣或粪便进入无菌的腹膜腔，引发急性、弥漫性[[腹膜炎]]的病理状态。<ref name="Surgery_9th">陈孝平, 汪建平, 赵继宗. 《外科学》. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.</ref> |
| − | 最常见的穿孔部位为[[胃]]和[[十二指肠]] | + | 最常见的穿孔部位为[[胃]]和[[十二指肠]]。消化道穿孔是外科常见的[[急腹症]]之一，病情凶险，若不及时诊治，可因感染性[[休克]]导致死亡。 |
== 病因与发病机制 == | == 病因与发病机制 == | ||
| − | + | 消化道穿孔的病因多样，随着医疗技术的发展，除了传统的溃疡和外伤，药物相关性穿孔在肿瘤患者中日益常见。 | |
=== 1. 消化性溃疡 (最常见) === | === 1. 消化性溃疡 (最常见) === | ||
| − | [[消化性溃疡]]是导致穿孔的首要原因。 | + | [[消化性溃疡]] (Peptic Ulcer) 是导致穿孔的首要原因。 |
| − | * '''机制''' | + | * '''机制'''：溃疡不断加深，穿透[[肌层]]、[[浆膜层]]，最后导致胃壁或十二指肠壁全层破裂。<ref name="InternalMed_9th">葛均波, 徐永健, 王辰. 《内科学》. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.</ref> |
| − | * '''诱因'''：[[暴饮暴食]] | + | * '''诱因'''：[[暴饮暴食]]是主要诱因。进食过多可引起胃酸和[[胃蛋白酶]]分泌剧增，同时胃内压升高，诱发穿孔。 |
| − | * ''' | + | * '''病理分型'''： |
| − | ** '''急性穿孔''' | + | ** '''急性穿孔'''：孔洞直接通向腹腔，化学性消化液迅速扩散。 |
** '''慢性穿孔'''：穿孔前溃疡底已与胰、肝等邻近脏器粘连（穿透性溃疡）。 | ** '''慢性穿孔'''：穿孔前溃疡底已与胰、肝等邻近脏器粘连（穿透性溃疡）。 | ||
| − | ** '''胃结肠瘘''' | + | ** '''胃结肠瘘'''：少数病例胃溃疡底与[[横结肠]]粘连穿孔形成。 |
| + | |||
| + | === 2. 肿瘤治疗相关 (医源性因素) === | ||
| + | 在肿瘤内科治疗中，特定药物的使用显著增加了穿孔风险，需高度警惕。<ref name="Hapani_JCO">Hapani S, Chu D, Wu S. Risk of gastrointestinal perforation in patients with cancer treated with newer targeted agents: a meta-analysis. ''J Clin Oncol''. 2009;27(24):e69-e70.</ref> | ||
| − | |||
| − | |||
* '''抗血管生成药物'''：如[[贝伐珠单抗]]、[[雷莫西尤单抗]]、[[阿帕替尼]]等。 | * '''抗血管生成药物'''：如[[贝伐珠单抗]]、[[雷莫西尤单抗]]、[[阿帕替尼]]等。 | ||
| − | ** '''机制'''：抑制 [[VEGF]] | + | ** '''机制'''：抑制 [[VEGF]] 通路导致胃肠道微循环缺血，黏膜修复能力下降；或导致肿瘤快速坏死脱落形成孔洞。一项著名的 Meta 分析显示，使用贝伐珠单抗的患者发生消化道穿孔的风险是未使用者的两倍。<ref name="Qi_Lancet">Qi WX, Shen Z, Lin A, et al. Risk of gastrointestinal perforation in cancer patients treated with bevacizumab: a meta-analysis. ''Lancet Oncol''. 2009;10(6):575-581.</ref> |
* '''免疫检查点抑制剂'''：如[[PD-1/PD-L1抑制剂]]。 | * '''免疫检查点抑制剂'''：如[[PD-1/PD-L1抑制剂]]。 | ||
| − | ** '''机制'''：诱发严重的[[免疫性肠炎]] | + | ** '''机制'''：诱发严重的[[免疫性肠炎]] (Colitis)，若未及时通过激素控制，严重的肠壁全层炎症和坏死会导致穿孔。<ref name="NCCN_2024">NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Management of Immunotherapy-Related Toxicities. Version 1.2024.</ref> |
| − | * '''糖皮质激素''' | + | * '''糖皮质激素'''：长期高剂量使用会削弱肠壁修复能力，且掩盖穿孔症状。 |
=== 3. 其他原因 === | === 3. 其他原因 === | ||
| − | * [[肠伤寒]] | + | * [[肠伤寒]]：伤寒杆菌导致肠壁淋巴组织坏死。 |
| − | * | + | * [[恶性肿瘤]]：胃癌、结肠癌直接侵犯穿透浆膜层。 |
| − | * | + | * '''外伤'''：腹部锐器伤（刀伤）、枪伤或严重的闭合性损伤。 |
| − | * | + | * '''异物'''：误吞尖锐异物（如枣核、鱼刺、牙签）。 |
== 临床表现 == | == 临床表现 == | ||
=== 1. 典型症状 (急性期) === | === 1. 典型症状 (急性期) === | ||
| − | * '''[[腹痛]]''' | + | * '''[[腹痛]]'''：突发、剧烈的上腹部疼痛是最初和最重要的症状。常呈'''“刀割样”'''或烧灼样，迅速扩散至全腹。<ref name="Diagnostics_9th">万学红, 卢雪峰. 《诊断学》. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.</ref> |
| − | * '''[[休克]]''' | + | * '''[[休克]]'''：初期可因剧痛出现神经源性休克；晚期因严重感染出现[[中毒性休克]]。 |
| − | * ''' | + | * '''消化道症状'''：恶心、呕吐、腹胀、便秘（肠麻痹）。 |
| − | * '''全身症状''' | + | * '''全身症状'''：发热、脉搏加快、白细胞计数升高。 |
=== 2. 不典型症状 (警惕“沉默性穿孔”) === | === 2. 不典型症状 (警惕“沉默性穿孔”) === | ||
| − | + | 在老年人或接受特定治疗的肿瘤患者中，症状常不典型： | |
| − | * '''激素掩盖效应'''：正在使用[[糖皮质激素]] | + | * '''激素掩盖效应'''：正在使用[[糖皮质激素]]的患者，痛阈提高，炎症反应受抑，可能仅表现为轻微腹胀或低热，而无剧烈腹痛。<ref name="Surgery_Duty">胡万宁 (主译). 《外科值班医生手册》. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2019.</ref> |
| − | * '''免疫抑制状态''' | + | * '''免疫抑制状态'''：腹膜刺激征可能较轻，容易误诊。 |
== 辅助检查 == | == 辅助检查 == | ||
# '''体格检查'''： | # '''体格检查'''： | ||
| − | #* ''' | + | #* '''视诊'''：腹式呼吸减弱或消失。 |
| − | #* | + | #* '''触诊'''：'''板状腹''' (Board-like rigidity)，即腹肌极度紧张硬如木板；全腹压痛、[[反跳痛]]。 |
| + | #* '''叩诊'''：肝浊音区缩小或消失，提示气体进入腹腔。 | ||
# '''影像学检查'''： | # '''影像学检查'''： | ||
| − | #* '''立位腹平片/胸片'''：可见'''膈下游离气体''' (新月形气影) | + | #* '''立位腹平片/胸片'''：可见'''膈下游离气体''' (新月形气影)，这是诊断的金标准。<ref name="Surgery_9th" /> |
| + | |||
#* '''腹部 [[CT]]'''：比 X 线更敏感，能发现少量积气并定位穿孔部位。 | #* '''腹部 [[CT]]'''：比 X 线更敏感，能发现少量积气并定位穿孔部位。 | ||
| − | # '''诊断性穿刺''' | + | # '''诊断性穿刺'''：腹腔穿刺抽出混浊脓性液体（含胆汁或食物残渣）。 |
== 诊断与鉴别诊断 == | == 诊断与鉴别诊断 == | ||
| 第59行： | 第61行： | ||
=== 鉴别诊断 === | === 鉴别诊断 === | ||
需与以下疾病鉴别： | 需与以下疾病鉴别： | ||
| − | * '''[[急性胰腺炎]]''' | + | * '''[[急性胰腺炎]]'''：腹痛位于上腹偏左，血/尿淀粉酶显著升高。 |
| − | * '''[[急性阑尾炎]]穿孔''' | + | * '''[[急性阑尾炎]]穿孔'''：多有转移性右下腹痛史。 |
* '''[[上消化道出血]]'''：以呕血、黑便为主，无腹膜刺激征。 | * '''[[上消化道出血]]'''：以呕血、黑便为主，无腹膜刺激征。 | ||
| − | * '''[[心肌梗死]]''' | + | * '''[[心肌梗死]]'''：需查心电图和心肌酶谱排除。 |
== 治疗 == | == 治疗 == | ||
| 第69行： | 第71行： | ||
=== 1. 非手术治疗 (保守治疗) === | === 1. 非手术治疗 (保守治疗) === | ||
* '''适应症'''：空腹穿孔、症状轻、一般情况好、穿孔已闭合（单纯性溃疡穿孔）。 | * '''适应症'''：空腹穿孔、症状轻、一般情况好、穿孔已闭合（单纯性溃疡穿孔）。 | ||
| − | * ''' | + | * '''核心措施'''： |
| − | ** '''绝对禁食水'''。 | + | ** '''绝对禁食水 (NPO)'''。 |
** '''胃肠减压'''：持续抽出胃液，减少漏出。 | ** '''胃肠减压'''：持续抽出胃液，减少漏出。 | ||
** 广谱抗生素抗感染。 | ** 广谱抗生素抗感染。 | ||
| 第76行： | 第78行： | ||
=== 2. 手术治疗 (首选) === | === 2. 手术治疗 (首选) === | ||
| − | * '''适应症'''：饱餐后穿孔、顽固性穿孔、伴有大出血/ | + | * '''适应症'''：饱餐后穿孔、顽固性穿孔、伴有大出血/幽门梗阻、肿瘤性穿孔及休克患者。 |
* '''术式选择'''： | * '''术式选择'''： | ||
** '''单纯修补术'''：适用于溃疡穿孔。 | ** '''单纯修补术'''：适用于溃疡穿孔。 | ||
| − | ** '''胃大部切除术''' | + | ** '''胃大部切除术'''：适用于并发幽门梗阻、出血或疑有癌变。 |
| − | ** '''肠造口术 (Stoma)'''：对于'''肿瘤患者'''或''' | + | ** '''肠造口术 (Stoma)'''：对于'''肿瘤患者'''或'''长期使用抗血管药/激素'''者，因组织愈合能力差，直接修补易再次渗漏，通常建议行造瘘术（挂袋）。 |
== 预防与护理 == | == 预防与护理 == | ||
| − | === 1. | + | === 1. 饮食与生活方式 (针对溃疡患者) === |
| − | * ''' | + | * '''细嚼慢咽'''：充分咀嚼可增加唾液分泌，中和胃酸。 |
| − | * ''' | + | * '''规律饮食'''：定时定量，避免过饥或过饱。 |
| − | * ''' | + | * '''饮食禁忌'''：少吃油炸、腌制食物；避免刺激性食物（辣椒、浓茶、酒）；戒烟限酒。 |
=== 2. 药物安全管理 (针对肿瘤患者) === | === 2. 药物安全管理 (针对肿瘤患者) === | ||
| − | * ''' | + | * '''风险筛查'''：使用[[贝伐珠单抗]]前，详细询问溃疡史。 |
| − | * '''停药窗口'''：大型手术前 6-8 | + | * '''停药窗口'''：大型手术前 '''6-8 周'''、术后 '''28 天''' 内且伤口完全愈合前，应避免使用抗血管生成药物。<ref name="Qi_Lancet" /> |
| − | * '''警惕症状''' | + | * '''警惕症状'''：服药期间出现不明原因的持续性腹痛，应立即停药并就医。 |
== 参看 == | == 参看 == | ||
* [[胃溃疡]] | * [[胃溃疡]] | ||
* [[腹膜炎]] | * [[腹膜炎]] | ||
| − | * [[贝伐珠单抗]] | + | * [[贝伐珠单抗]] |
* [[免疫性肠炎]] | * [[免疫性肠炎]] | ||
* [[急腹症]] | * [[急腹症]] | ||
| 第103行： | 第105行： | ||
== 参考文献 == | == 参考文献 == | ||
<references /> | <references /> | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
[[Category:急诊医学]] | [[Category:急诊医学]] | ||
2025年12月20日 (六) 06:20的最新版本
消化道穿孔[编辑 | 编辑源代码]
消化道穿孔 (Gastrointestinal Perforation) 是指从食管到直肠整段消化道管壁发生全层破裂，导致消化液、食物残渣或粪便进入无菌的腹膜腔，引发急性、弥漫性腹膜炎的病理状态。[1]
最常见的穿孔部位为胃和十二指肠。消化道穿孔是外科常见的急腹症之一，病情凶险，若不及时诊治，可因感染性休克导致死亡。
病因与发病机制[编辑 | 编辑源代码]
消化道穿孔的病因多样，随着医疗技术的发展，除了传统的溃疡和外伤，药物相关性穿孔在肿瘤患者中日益常见。
1. 消化性溃疡 (最常见)[编辑 | 编辑源代码]
消化性溃疡 (Peptic Ulcer) 是导致穿孔的首要原因。
- 机制：溃疡不断加深，穿透肌层、浆膜层，最后导致胃壁或十二指肠壁全层破裂。[2]
- 诱因：暴饮暴食是主要诱因。进食过多可引起胃酸和胃蛋白酶分泌剧增，同时胃内压升高，诱发穿孔。
- 病理分型：
- 急性穿孔：孔洞直接通向腹腔，化学性消化液迅速扩散。
- 慢性穿孔：穿孔前溃疡底已与胰、肝等邻近脏器粘连（穿透性溃疡）。
- 胃结肠瘘：少数病例胃溃疡底与横结肠粘连穿孔形成。
2. 肿瘤治疗相关 (医源性因素)[编辑 | 编辑源代码]
在肿瘤内科治疗中，特定药物的使用显著增加了穿孔风险，需高度警惕。[3]
- 抗血管生成药物：如贝伐珠单抗、雷莫西尤单抗、阿帕替尼等。
- 免疫检查点抑制剂：如PD-1/PD-L1抑制剂。
- 糖皮质激素：长期高剂量使用会削弱肠壁修复能力，且掩盖穿孔症状。
3. 其他原因[编辑 | 编辑源代码]
临床表现[编辑 | 编辑源代码]
1. 典型症状 (急性期)[编辑 | 编辑源代码]
- 腹痛：突发、剧烈的上腹部疼痛是最初和最重要的症状。常呈“刀割样”或烧灼样，迅速扩散至全腹。[6]
- 休克：初期可因剧痛出现神经源性休克；晚期因严重感染出现中毒性休克。
- 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、便秘（肠麻痹）。
- 全身症状：发热、脉搏加快、白细胞计数升高。
2. 不典型症状 (警惕“沉默性穿孔”)[编辑 | 编辑源代码]
在老年人或接受特定治疗的肿瘤患者中，症状常不典型：
辅助检查[编辑 | 编辑源代码]
- 体格检查：
- 视诊：腹式呼吸减弱或消失。
- 触诊：板状腹 (Board-like rigidity)，即腹肌极度紧张硬如木板；全腹压痛、反跳痛。
- 叩诊：肝浊音区缩小或消失，提示气体进入腹腔。
- 影像学检查：
- 立位腹平片/胸片：可见膈下游离气体 (新月形气影)，这是诊断的金标准。[1]
- 腹部 CT：比 X 线更敏感，能发现少量积气并定位穿孔部位。
- 诊断性穿刺：腹腔穿刺抽出混浊脓性液体（含胆汁或食物残渣）。
诊断与鉴别诊断[编辑 | 编辑源代码]
诊断[编辑 | 编辑源代码]
根据突发剧烈腹痛病史、板状腹体征及膈下游离气体影像，一般可确诊。
鉴别诊断[编辑 | 编辑源代码]
需与以下疾病鉴别：
治疗[编辑 | 编辑源代码]
治疗策略取决于穿孔大小、闭合情况及患者全身状态。
1. 非手术治疗 (保守治疗)[编辑 | 编辑源代码]
- 适应症：空腹穿孔、症状轻、一般情况好、穿孔已闭合（单纯性溃疡穿孔）。
- 核心措施：
- 绝对禁食水 (NPO)。
- 胃肠减压：持续抽出胃液，减少漏出。
- 广谱抗生素抗感染。
- 抑酸治疗（首选奥美拉唑等PPI）。
2. 手术治疗 (首选)[编辑 | 编辑源代码]
- 适应症：饱餐后穿孔、顽固性穿孔、伴有大出血/幽门梗阻、肿瘤性穿孔及休克患者。
- 术式选择：
- 单纯修补术：适用于溃疡穿孔。
- 胃大部切除术：适用于并发幽门梗阻、出血或疑有癌变。
- 肠造口术 (Stoma)：对于肿瘤患者或长期使用抗血管药/激素者，因组织愈合能力差，直接修补易再次渗漏，通常建议行造瘘术（挂袋）。
预防与护理[编辑 | 编辑源代码]
1. 饮食与生活方式 (针对溃疡患者)[编辑 | 编辑源代码]
- 细嚼慢咽：充分咀嚼可增加唾液分泌，中和胃酸。
- 规律饮食：定时定量，避免过饥或过饱。
- 饮食禁忌：少吃油炸、腌制食物；避免刺激性食物（辣椒、浓茶、酒）；戒烟限酒。
2. 药物安全管理 (针对肿瘤患者)[编辑 | 编辑源代码]
- 风险筛查：使用贝伐珠单抗前，详细询问溃疡史。
- 停药窗口：大型手术前 6-8 周、术后 28 天 内且伤口完全愈合前，应避免使用抗血管生成药物。[4]
- 警惕症状：服药期间出现不明原因的持续性腹痛，应立即停药并就医。
参看[编辑 | 编辑源代码]
参考文献[编辑 | 编辑源代码]
- ↑ 1.0 1.1 陈孝平, 汪建平, 赵继宗. 《外科学》. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.
- ↑ 葛均波, 徐永健, 王辰. 《内科学》. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.
- ↑ Hapani S, Chu D, Wu S. Risk of gastrointestinal perforation in patients with cancer treated with newer targeted agents: a meta-analysis. J Clin Oncol. 2009;27(24):e69-e70.
- ↑ 4.0 4.1 Qi WX, Shen Z, Lin A, et al. Risk of gastrointestinal perforation in cancer patients treated with bevacizumab: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2009;10(6):575-581.
- ↑ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Management of Immunotherapy-Related Toxicities. Version 1.2024.
- ↑ 万学红, 卢雪峰. 《诊断学》. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.
- ↑ 胡万宁 (主译). 《外科值班医生手册》. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2019.