消化道穿孔

消化道穿孔

消化道穿孔 (Gastrointestinal Perforation) 是指从食管到直肠整段消化道管壁发生全层破裂，导致消化液、食物残渣或粪便进入无菌的腹膜腔，引发急性、弥漫性腹膜炎的病理状态。

最常见的穿孔部位为胃和十二指肠。消化道穿孔是外科常见的急腹症之一，病情凶险，若不及时诊治，可因感染性休克导致死亡。

病因与发病机制

消化道穿孔的病因多样，随着医疗技术的发展，除了传统的溃疡和外伤，药物相关性穿孔在肿瘤患者中日益常见。

1. 消化性溃疡 (最常见)

消化性溃疡 (Peptic Ulcer) 是导致穿孔的首要原因。

• 机制：溃疡不断加深，穿透肌层、浆膜层，最后导致胃壁或十二指肠壁全层破裂。
• 诱因：暴饮暴食是主要诱因。进食过多可引起胃酸和胃蛋白酶分泌剧增，同时胃内压升高，诱发穿孔。
• 病理分型：
  • 急性穿孔：孔洞直接通向腹腔，化学性消化液迅速扩散。
  • 慢性穿孔：穿孔前溃疡底已与胰、肝等邻近脏器粘连（穿透性溃疡）。
  • 胃结肠瘘：少数病例胃溃疡底与横结肠粘连穿孔形成。

2. 肿瘤治疗相关 (医源性因素)

在肿瘤内科治疗中，特定药物的使用显著增加了穿孔风险，需高度警惕。

• 抗血管生成药物：如贝伐珠单抗、雷莫西尤单抗、阿帕替尼等。
  • 机制：抑制 VEGF 通路导致胃肠道微循环缺血，黏膜修复能力下降；或导致肿瘤快速坏死脱落形成孔洞。一项著名的 Meta 分析显示，使用贝伐珠单抗的患者发生消化道穿孔的风险是未使用者的两倍。
• 免疫检查点抑制剂：如PD-1/PD-L1抑制剂。
  • 机制：诱发严重的免疫性肠炎 (Colitis)，若未及时通过激素控制，严重的肠壁全层炎症和坏死会导致穿孔。
• 糖皮质激素：长期高剂量使用会削弱肠壁修复能力，且掩盖穿孔症状。

3. 其他原因

• 肠伤寒：伤寒杆菌导致肠壁淋巴组织坏死。
• 恶性肿瘤：胃癌、结肠癌直接侵犯穿透浆膜层。
• 外伤：腹部锐器伤（刀伤）、枪伤或严重的闭合性损伤。
• 异物：误吞尖锐异物（如枣核、鱼刺、牙签）。

临床表现

1. 典型症状 (急性期)

• 腹痛：突发、剧烈的上腹部疼痛是最初和最重要的症状。常呈“刀割样”或烧灼样，迅速扩散至全腹。
• 休克：初期可因剧痛出现神经源性休克；晚期因严重感染出现中毒性休克。
• 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、便秘（肠麻痹）。
• 全身症状：发热、脉搏加快、白细胞计数升高。

2. 不典型症状 (警惕“沉默性穿孔”)

在老年人或接受特定治疗的肿瘤患者中，症状常不典型：

• 激素掩盖效应：正在使用糖皮质激素的患者，痛阈提高，炎症反应受抑，可能仅表现为轻微腹胀或低热，而无剧烈腹痛。
• 免疫抑制状态：腹膜刺激征可能较轻，容易误诊。

辅助检查

1. 体格检查：
   • 视诊：腹式呼吸减弱或消失。
   • 触诊：板状腹 (Board-like rigidity)，即腹肌极度紧张硬如木板；全腹压痛、反跳痛。
   • 叩诊：肝浊音区缩小或消失，提示气体进入腹腔。
2. 影像学检查：
   • 立位腹平片/胸片：可见膈下游离气体 (新月形气影)，这是诊断的金标准。

1. • 腹部 CT：比 X 线更敏感，能发现少量积气并定位穿孔部位。
2. 诊断性穿刺：腹腔穿刺抽出混浊脓性液体（含胆汁或食物残渣）。

诊断与鉴别诊断

诊断

根据突发剧烈腹痛病史、板状腹体征及膈下游离气体影像，一般可确诊。

鉴别诊断

需与以下疾病鉴别：

• 急性胰腺炎：腹痛位于上腹偏左，血/尿淀粉酶显著升高。
• 急性阑尾炎穿孔：多有转移性右下腹痛史。
• 上消化道出血：以呕血、黑便为主，无腹膜刺激征。
• 心肌梗死：需查心电图和心肌酶谱排除。

治疗

治疗策略取决于穿孔大小、闭合情况及患者全身状态。

1. 非手术治疗 (保守治疗)

• 适应症：空腹穿孔、症状轻、一般情况好、穿孔已闭合（单纯性溃疡穿孔）。
• 核心措施：
  • 绝对禁食水 (NPO)。
  • 胃肠减压：持续抽出胃液，减少漏出。
  • 广谱抗生素抗感染。
  • 抑酸治疗（首选奥美拉唑等PPI）。

2. 手术治疗 (首选)

• 适应症：饱餐后穿孔、顽固性穿孔、伴有大出血/幽门梗阻、肿瘤性穿孔及休克患者。
• 术式选择：
  • 单纯修补术：适用于溃疡穿孔。
  • 胃大部切除术：适用于并发幽门梗阻、出血或疑有癌变。
  • 肠造口术 (Stoma)：对于肿瘤患者或长期使用抗血管药/激素者，因组织愈合能力差，直接修补易再次渗漏，通常建议行造瘘术（挂袋）。

预防与护理

1. 饮食与生活方式 (针对溃疡患者)

• 细嚼慢咽：充分咀嚼可增加唾液分泌，中和胃酸。
• 规律饮食：定时定量，避免过饥或过饱。
• 饮食禁忌：少吃油炸、腌制食物；避免刺激性食物（辣椒、浓茶、酒）；戒烟限酒。

2. 药物安全管理 (针对肿瘤患者)

• 风险筛查：使用贝伐珠单抗前，详细询问溃疡史。
• 停药窗口：大型手术前 6-8 周、术后 28 天 内且伤口完全愈合前，应避免使用抗血管生成药物。
• 警惕症状：服药期间出现不明原因的持续性腹痛，应立即停药并就医。

参看

• 胃溃疡
• 腹膜炎
• 贝伐珠单抗
• 免疫性肠炎
• 急腹症
• 膈下游离气体