黏液腺癌
黏液腺癌，全称为浸润性黏液腺癌（Invasive Mucinous Adenocarcinoma, IMA），是肺腺癌的一个独特且预后较差的病理亚型，约占肺腺癌总数的 2%~10%。其旧称为黏液型细支气管肺泡癌（Mucinous BAC），但在 2011 年及 2015 年 WHO 分类中已被废除。该亚型的显著特征是肿瘤细胞（高柱状或杯状细胞）分泌大量黏液并填充肺泡腔，导致影像学上常表现为肺实变，极易误诊为大叶性肺炎。在分子病理上，黏液腺癌与KRAS突变高度相关，而 EGFR 突变极其罕见，这意味着常规的 EGFR-TKI 靶向治疗效果不佳。
病理与分子：独特的“叛逆者”
与常见的腺泡型或乳头状腺癌不同，黏液腺癌在病理和分子层面表现出独特的“叛逆”特征，这也解释了为什么常规治疗对它效果不佳：
- 细胞形态：
肿瘤主要由富含黏液的杯状细胞或高柱状细胞组成。这些细胞分泌大量黏液，直接排入并填充肺泡腔，这是形成影像上“实变”的根本原因。 - 分子图谱 (KRAS vs EGFR)：
这是临床决策的关键。普通腺癌中 EGFR 突变常见（尤其亚裔），但黏液腺癌中 KRAS 突变占据绝对主导（约 76%），有的研究甚至高达 90%。此外，NRG1 融合也是该亚型的一个潜在靶点。 - 免疫标记陷阱：
普通肺腺癌通常 TTF-1 阳性，但黏液腺癌常表现为 TTF-1 阴性或弱阳性，且可能同时表达肠道标记物 CDX2。这极易导致病理科医生误判为转移性结直肠癌，需结合 CK7（肺+，肠-）和 CK20（肺部分+，肠+）进行鉴别。
影像表现：肺炎的伪装者
“肺炎型肺癌” (Pneumonia-type)
IMA 最臭名昭著的特点就是模仿肺炎。它常表现为大片状的实变影，而非球形结节。如果一位“肺炎”患者抗生素治疗 2 周无效，且实变区内出现血管造影征，必须警惕黏液腺癌。
| CT 征象 | 形态描述 | 病理基础 |
|---|---|---|
| 肺实变 | 密度增高，遮盖血管，边界不清。 | 肺泡腔被黏液完全填充。 |
| 支气管充气征 | 实变区内可见通畅的支气管，常有拉长、变细。 | 肿瘤沿肺泡壁生长，未破坏支气管支架。 |
| CT血管造影征 | 增强扫描后，低密度的实变区（黏液）内可见高亮血管。 | 黏液密度低，与血管形成强烈对比。 |
| 气道播散 | 两肺多发斑片影、结节，呈跳跃性分布。 | 黏液包裹肿瘤细胞经支气管流向其他肺叶。 |
治疗挑战：靶向药的荒漠
- 手术切除：
对于局限性病灶，手术仍是首选。但由于 IMA 容易发生气道内播散（气道内转移），术后复发率常高于普通腺癌。 - 药物治疗困境：
由于 EGFR 突变率极低，一代/三代 TKI（如奥希替尼）通常无效。
化疗： 培美曲塞（Pemetrexed）对黏液成分的效果存在争议，部分研究认为紫杉醇类可能更优。
新希望： 针对 KRAS G12C 的抑制剂（如 Sotorasib）以及免疫治疗（PD-1/PD-L1）是目前晚期患者的主要探索方向。
学术参考文献 [Academic Review]
[1] Travis WD, et al. (2015). The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors. Journal of Thoracic Oncology.
[点评]：WHO 权威分类，正式废除了“黏液型 BAC”的称谓，将其归类为浸润性黏液腺癌，并强调了其独特的临床病理特征。
[2] Cha YJ, et al. (2016). Radio-pathological correlation of invasive mucinous adenocarcinoma of the lung. Korean Journal of Radiology.
[点评]：详细关联了 CT 上的实变、充气征与病理上黏液填充肺泡的关系，是理解“肺炎型肺癌”的经典文献。
[3] Shim HS, et al. (2015). Genetic alterations in invasive mucinous adenocarcinoma of the lung. Oncotarget.
[点评]：分子病理研究，证实了 KRAS 突变是该亚型的主要驱动基因，解释了其对 EGFR-TKI 原发耐药的机制。