胸膜凹陷
胸膜凹陷（Pleural Indentation），病理学上常称为胸膜牵拉（Pleural Retraction），是指肺脏层胸膜受到邻近病变（通常是周围型肺癌）的牵引而向肺实质内凹陷的病理现象。这种改变是由于肿瘤内严重的纤维结缔组织增生（Desmoplasia）导致瘢痕收缩，通过小叶间隔的纤维骨架将胸膜“拽”向肿瘤中心。胸膜凹陷是影像学上“胸膜凹陷征”的解剖基础，在临床分期中，它是一个极其危险的信号，往往提示肿瘤可能已经或即将发生脏层胸膜浸润 (VPI)，从而导致 TNM 分期从 T1 升级为 T2。
核心风险：脏层胸膜浸润 (VPI)
胸膜凹陷仅仅是肉眼可见的现象，其背后的临床意义取决于肿瘤细胞是否突破了胸膜的防线——弹力层。IASLC 建议使用弹力纤维染色（Elastic stain）对 VPI 进行 PL 分级：
| PL 分级 | 病理定义 | T 分期影响 |
|---|---|---|
| PL0 | 肿瘤细胞位于弹力层下方，未突破。即便有胸膜凹陷，也属于 T1。 | 无影响 (T1) |
| PL1 | 肿瘤细胞突破弹力层，但未暴露于胸膜表面。 | 升级为 T2a |
| PL2 | 肿瘤细胞侵犯至脏层胸膜表面。 | 升级为 T2a |
| PL3 | 侵犯壁层胸膜或胸壁。 | 升级为 T3 |
病理生理：为什么会凹陷？
纤维骨架的传递作用
肺脏的结构中，小叶间隔（Interlobular Septa）像一张网连接着深部的肺实质和表面的脏层胸膜。
1. 收缩源： 腺癌细胞诱导成纤维细胞增生（Desmoplasia），产生大量 I 型胶原，体积收缩。
2. 传递链： 收缩力沿着小叶间隔的纤维束向外传递。
3. 凹陷点： 脏层胸膜被“锚定”并拉向肿瘤，形成肉眼可见的凹陷。
注：如果没有纤维收缩（如纯磨玻璃结节AIS），通常不会出现胸膜凹陷。
临床意义与预后
- 分期升级：
即便肿瘤直径 < 3cm（本应是 T1），一旦病理证实 PL1 或 PL2，分期直接跳至 T2a。这意味着患者可能需要接受辅助化疗（对于 IB 期有高危因素者）。 - 复发风险：
存在胸膜凹陷特别是 VPI 阳性的患者，发生胸膜腔内种植转移和恶性胸腔积液的风险显著增加，术后无病生存期（DFS）较 PL0 患者缩短。 - 手术切缘：
术中若发现明显的胸膜凹陷，外科医生需格外警惕切缘距离，并避免在该区域进行钳夹，以防肿瘤细胞脱落造成医源性播散。
学术参考文献 [Academic Review]
[1] Travis WD, et al. (2016). The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Coding T Categories for Subsolid Nodules and Assessment of Pleural Invasion. Journal of Thoracic Oncology.
[点评]：TNM 分期的基石文献，详细定义了 PL0-PL3 的分级标准，并强制推荐使用弹力纤维染色来评估 PL1。
[2] Kedo T, et al. (2005). Prognostic significance of pleural invasion in clinical stage IA non-small cell lung cancer. Cancer.
[点评]：经典回顾性研究，证实了即便在早期小肺癌中，脏层胸膜浸润也是独立的不良预后因子。
[3] Butnor KJ, et al. (2013). Recommended pathologic staging of non-small cell lung cancer: The 2013 protocols. Archives of Pathology & Laboratory Medicine.
[点评]：病理规范指南，强调了对于靠近胸膜的肿瘤，病理科医生必须进行多切面取材和特殊染色。