胸膜凹陷征
胸膜凹陷征（Pleural Indentation Sign），影像学上亦称为胸膜尾征（Pleural Tag），是指肺内结节（通常是外周型肺癌）与邻近的脏层胸膜之间出现的线状或三角形影像连接，导致局部胸膜向肿瘤方向移位、凹陷。这一征象的病理基础是肿瘤内部的纤维结缔组织显著增生并收缩（Desmoplasia），通过肺的小叶间隔纤维支架牵拉脏层胸膜。胸膜凹陷征是周围型肺腺癌的特征性表现之一，也是预测脏层胸膜浸润（VPI）的重要线索，直接关联肺癌的 T 分期升级。
成因机制：纤维的“拔河”
胸膜凹陷征并不是肿瘤直接“碰到”胸膜的结果，而是肿瘤内部发生了一场微观的“拔河比赛”。其形成必须具备两个条件：
- 肿瘤内瘢痕收缩：
肺腺癌（尤其是浸润性腺癌）常伴有显著的纤维化反应。纤维母细胞产生的胶原纤维在肿瘤中心收缩，产生向心力。 - 小叶间隔的传递：
肺的小叶间隔含有淋巴管和纤维结缔组织，一端连着肿瘤，一端连着脏层胸膜。肿瘤的向心收缩力通过小叶间隔传导至胸膜，将其“拽”向肿瘤，形成喇叭口状的凹陷。
影像鉴别：恶性凹陷 vs 良性粘连
虽然胸膜凹陷征强烈提示肺癌，但陈旧性结核或慢性炎症引起的胸膜粘连也可能表现类似。细微的形态差别是鉴别关键：
| 特征维度 | 典型恶性 (腺癌) | 典型良性 (结核/炎症) |
|---|---|---|
| 形态描述 | 三角形 / 喇叭口状。凹陷尖端指向结节，底座位于胸膜。 | 单纯线状 / 条索状。缺乏立体感。 |
| 胸膜端改变 | 可见软组织密度影，伴胸膜增厚。提示可能存在肿瘤浸润。 | 胸膜端通常光整，仅表现为机械性牵拉。 |
| 牵拉机制 | 肿瘤纤维收缩的主动牵拉。 | 炎性纤维化机化的被动粘连。 |
| 邻近结构 | 常伴有胸膜下的脂肪间隙模糊或消失。 | 脂肪间隙通常存在。 |
临床意义：T 分期的“隐形杀手”
PL 分级与分期升级
影像上的胸膜凹陷征高度提示病理上的脏层胸膜浸润 (VPI)。在 TNM 分期中，VPI 具有决定性意义：
• PL0： 肿瘤未突破弹力层（即使有凹陷）。 -> T1
• PL1： 肿瘤突破弹力层。 -> T2a (分期升级)
• PL2： 肿瘤侵犯至脏层胸膜表面。 -> T2a
注意： 即使肿瘤 < 3cm，一旦确认 PL1 或 PL2，直接升级为 T2a，意味着需要考虑术后辅助化疗。
学术参考文献 [Academic Review]
[1] Hsu JS, et al. (2018). Pleural Tags in Lung Nodules on MDCT: Influence of Visceral Pleural Invasion on Probability of Malignancy. Journal of Thoracic Imaging.
[点评]：详细量化了不同形态的胸膜尾征（Type 1-3）预测脏层胸膜浸润的准确率，指出软组织成分是关键。
[2] Travis WD, et al. (2016). The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Coding T Categories. Journal of Thoracic Oncology.
[点评]：确立了弹力层染色（Elastic stain）作为判断 PL1/PL2 的金标准，强调了胸膜浸润对 T2 分期升级的决定性作用。
[3] Gruden JF, et al. (2002). Pleural Tags and Tails in Peripheral Lung Nodules: Transpleural Septal Edema. Radiology.
[点评]：早期经典研究，解释了胸膜尾征的解剖学基础不仅是牵拉，还包括小叶间隔的水肿和淋巴管阻塞。