DRG
疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups, DRG）是一种将住院患者分类的病例组合系统，同时也是现代医疗保险支付制度的核心工具。
它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症严重程度、合并症与并发症（CC/MCC）及转归等因素，将临床特征相似且医疗资源消耗相近的病例分入同一个组（DRG组）。在预付制（PPS）下，医保机构不再按医院实际产生的“项目”付费，而是依据该DRG组设定的“打包价格”进行支付。这倒逼医院从“收入中心”转变为“成本中心”，主动寻求在保障质量的前提下控制医疗成本。
分组逻辑：从诊断到支付的漏斗
DRG 分组器（Grouper）像一个精密的筛子，将成千上万种疾病归纳为几百个组。其核心逻辑遵循“临床相似性”和“资源消耗相似性”原则。
- 第一层：MDC (Major Diagnostic Category)
主要诊断大类。根据患者的主要诊断，将其分入26个以解剖系统或病理生理为基础的大类（如MDC A 神经系统疾病，MDC I 循环系统疾病）。 - 第二层：ADRG (Adjacent DRG)
核心疾病组。根据是否进行手术或操作，将MDC进一步细分为“手术组”、“操作组”或“内科组”。 - 第三层：DRGs (最终组)
结合合并症与并发症（Complications and Comorbidities, CC/MCC）、年龄、性别等因素，最终确定患者属于哪个具体的DRG组。有严重并发症（MCC）的组别权重更高，支付金额更多。
范式转移：按项目 vs 按病组
DRG 的实施标志着医疗支付逻辑的根本性逆转。
| 维度 | 按项目付费 (Fee-For-Service) | DRG 付费 (Bundled Payment) |
|---|---|---|
| 激励机制 | 多做多得。激励医生开更多检查、用更贵的药。 | 结余留用，超支自负。激励医生用最少的成本治好病。 |
| 医院角色 | 收入中心 (Revenue Center) | 成本中心 (Cost Center) |
| 主要风险 | 过度医疗 (Overtreatment) | 医疗不足 (Undertreatment)、推诿重患、分解住院。 |
| 管理重点 | 增加服务量 | 临床路径优化、病案首页质控。 |
关键相关概念 [Key Concepts]
1. Case Mix Index (CMI, 病例组合指数)： 医院技术能力的“晴雨表”。
$$CMI = \frac{\sum(某DRG组权重 \times 该组病例数)}{全院总出院病例数}$$
CMI 值越高，代表该医院收治的病种越复杂、技术难度越高，通常三甲医院的 CMI 显著高于二级医院。
2. Relative Weight (RW, 相对权重)： 每个 DRG 组的“身价”。以所有患者的平均资源消耗为 1.0，若某心脏手术组 RW 为 2.5，意味着其消耗资源是平均水平的 2.5 倍，支付金额也相应增加。
3. DIP (按病种分值付费)： 具有中国特色的“大数据版 DRG”。主要在不具备完全实施 DRG 条件或特定地区使用，基于海量历史数据确定“分值”，而非严格的临床分组逻辑。
学术参考文献 [Academic Review]
[1] Fetter RB, Shin Y, Freeman JL, et al. (1980). Case mix definition by diagnosis-related groups. Medical Care.
[点评]：DRG 的奠基之作。耶鲁大学团队首次提出了基于 ICD 编码将患者分类并测算资源消耗的方法论，改变了全球医疗支付历史。
[2] Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M. (2011). Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. Open University Press.
[点评]：系统比较了 EuroDRG 项目中 12 个欧洲国家的 DRG 实施经验，是理解 DRG 本土化改造的重要参考。
[3] Zhao C, Wang C, Shen C, et al. (2020). Diagnosis-related group (DRG)-based case-mix funding system, a promising alternative for fee for service payment in China. Bioscience Trends.
[点评]：分析了中国从 CHS-DRG 试点到全面推广的政策背景与初步成效，特别关注了其对公立医院绩效考核的影响。