创伤性脑损伤
创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury, TBI）是指由外力（如撞击、穿透或加速/减速力）引起的脑功能改变或脑病理结构损伤。
TBI 是全球范围内致死和致残的主要原因，被称为“无声的流行病”。临床上根据 Glasgow Coma Scale (GCS) 将其分为轻度（脑震荡）、中度和重度。治疗的核心策略严格区分原发性损伤（不可逆）和继发性损伤（可预防），现代神经重症管理的重点在于通过控制颅内压（ICP）和保证脑灌注压（CPP）来遏制继发性级联反应。
黄金标准：GCS 分级
临床依据伤后Glasgow Coma Scale (GCS) 评分将 TBI 分为三级，这直接决定了治疗方案和预后判断。
| 分级 | GCS 评分 | 临床特征与处理 |
|---|---|---|
| 轻度 (Mild) | 13 - 15 | 通常称为脑震荡。意识丧失 < 30分钟。重点在于观察，排除颅内出血（S-100B 可辅助分流）。 |
| 中度 (Moderate) | 9 - 12 | 意识模糊或嗜睡。必须进行 CT 扫描，住院观察，防止恶化。 |
| 重度 (Severe) | 3 - 8 | 昏迷状态。需立即气管插管（保护气道），监测 ICP，并入住 ICU。 |
核心机制：原发伤 vs. 继发伤
理解 TBI 的关键在于区分“不可逆的瞬间”和“可干预的过程”。
- 原发性损伤 (Primary Injury)： 发生在撞击瞬间。包括头皮裂伤、颅骨骨折、脑挫裂伤以及弥漫性轴索损伤 (DAI)。这属于机械性破坏，目前的医疗手段无法逆转。
- 继发性损伤 (Secondary Injury)： 发生在伤后数分钟到数天。由原发伤引发的级联反应，包括脑水肿、颅内高压、缺血缺氧、炎症风暴和兴奋性毒性。所有 TBI 的治疗目标都是为了阻断这一过程。
治疗策略：Monro-Kellie 假说
颅腔是一个容积固定的密闭容器。当脑水肿或血肿占据空间时，必须通过药物或手术来降低压力，以维持脑灌注。
- 药物降压： 使用甘露醇或高渗盐水（Hypertonic Saline）进行渗透性脱水，将脑组织中的水“吸”入血管排出。
- 手术减压： 对于巨大的硬膜外/硬膜下血肿，需行开颅血肿清除术。对于难治性高颅压，可行去骨瓣减压术 (Decompressive Craniectomy)，即去掉一块颅骨，让肿胀的脑组织向外膨出以缓解压力。
- 亚低温治疗： 虽有争议，但旨在降低脑代谢率，减少氧耗。
关键相关概念 [Key Concepts]
1. Diffuse Axonal Injury (DAI, 弥漫性轴索损伤)： TBI 中最凶险的类型之一。常由旋转剪切力引起，导致神经纤维断裂。CT 往往正常，MRI 可见散在微出血点。患者常处于深昏迷状态。
2. Cushing's Triad (库欣三联征)： 颅内压急剧升高导致脑疝的濒死信号。表现为：高血压（收缩压升高）、心动过缓、呼吸不规则。
3. Lucid Interval (中间清醒期)： 硬膜外血肿的典型特征。患者伤后昏迷 -> 醒来正常（清醒期）-> 再次昏迷。这是因为脑膜中动脉破裂出血速度快，清醒期是抢救的最后窗口。
学术参考文献 [Academic Review]
[1] Teasdale G, Jennett B. (1974). Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. The Lancet.
[点评]：GCS 评分的原始文献。该评分系统彻底改变了脑损伤的评估方式，成为全球通用的临床语言。
[2] Maas AIR, et al. (2017). Traumatic brain injury: integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research. The Lancet Neurology.
[点评]：柳叶刀神经病学委员会发布的重磅报告，全面总结了 TBI 的流行病学、精准医疗及未来研究方向。
[3] Carney N, et al. (2017). Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery.
[点评]：脑创伤基金会 (BTF) 指南。目前全球治疗重型 TBI 的最高级别循证医学规范。